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云阳县医疗保障局按照市医保局《关于扩大长期护理保险制度试点的实施意见》要求，于2022年1月迅速启动长期护理保险试点工作。通过制定详实的实施方案，加强政策宣传和操作培训，第一时间启动受理申请工作，一年多来严格执行政策规定，取得了较好成效。为进一步做好长护险工作，近期我们通过问卷调查、抽样调查、到护理机构和乡镇（街道）群众中现场走访等方式，深入了解试点工作开展以来我县失能人员护理需求、护理机构管理现状等情况，结合经办工作中遇到的一些具体问题，就进一步完善长期护理保险工作提出了一些思考和建议。
一、试点工作开展情况
（一）主要做法。
一是加强组织领导。县医疗保障局成立了以主要领导任组长的工作领导小组，统筹安排长护险工作，明确一名副职领导具体抓，并由县医保中心待遇科和机构目录科负责抓落实。加强与承办的大地保险公司和相关医疗机构的协调，及时研究和处理工作推进过程中的各种困难和问题，推动了试点工作顺利开展。
二是明确评估机构。对申请人的失能等级评估是落实长护险工作的最关键环节。在征求县人民医院和县中医院两家县级公立医院意愿的基础上，县医疗保障局对两家医院的失能等级评估条件进行了实地检查验收，均达到政策规定要求，并确定县人民医院和县中医院为我县失能人员等级评估机构，为长护险的顺利开展奠定了坚实基础。两家医院均建立了由专业医生组成的评估专家库和评估员库，申请人可自行选择其中一家评估机构进行失能等级评估。
三是突出业务培训。为把长护险工作做好做实，在积极参加市医保部门组织的线上培训基础上，前期我们组织了承办保险公司的经办工作人员、以及评估专家和评估员的操作培训，并到评估现场进行具体业务指导。在后期又多次组织评估机构和居家护理人员培训，截至目前，共开展评估机构培训会3次，居家护理人员培训会2次，推进试点工作有序开展。
四是广泛开展宣传。为广泛宣传长护险制度，一是在2022年1月召开了各乡镇、部门负责人参加的工作动员会，在各单位及其职工中深入宣传。二是到城区人口集中的广场、乡镇（街道）社区、以及部分养老和医疗机构，现场进行政策宣传，共发放政策宣传单1.5万余份。三是通过融媒体中心制作专门的宣传片，在电视台和微信公众号等媒体上广泛宣传，增加了长护险政策的知晓度和知晓面。
（二）工作成效。
自2022年1月试点工作开展以来到2023年4月底，共受理长护险申请204人，经评估，达到重度失能标准183人，未达到重度失能标准11人，在评估过程中即死亡10人。通过评估的人员中现正常享受待遇的有138人，已死亡45人。现享受待遇人员中，选择居家个人护理的有136人，机构集中护理有的2人。共计发放长期护理保险护理费用117.28万元。
二、存在的主要问题
通过调研发现，长护险制度在政策落实与群众的期盼、以及在具体经办中还存在以下一些问题。
（一）群众知晓度不高。自长护险试点工作开展以来，尽管我们采取召开培训会、发放宣传单、媒体宣传等多种方式宣传，但群众的知晓度还是没有取得预期效果。通过问卷调查和现场走访发现，群众了解长护险有25%是从亲戚朋友口中得知，有18%的则是根据媒体宣传得知长护险的政策；在城区的群众有90%不知道长护险制度，在乡镇知道的群众更少；在10%知道长护险制度群众中，几乎都不知道长护险政策的具体内容。
（二）申请条件较为严格。现行试点政策规定，失能人员需经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月（含）以上，才能申请受理。这一规定本意应是避免失能后短期内就康复而失去申请或者待遇享受条件。但在实际执行过程中发现，有5个申请人虽达到了重度失能的程度，但因治疗时间没有达到六个月期限而不能受理，结果在等待的过程中就死亡，错过了待遇享受；有的申请受理后在评估过程中即死亡，截止目前有10人，占比达到4.9%；有的虽在六个月后通过评估享受待遇，但在短期内就死亡，享受待遇时间很短，从2022年3月第一批通过评估享受待遇，到现在才1年余时间，就已有45人死亡，占比高达24.6%，由此看出这些重度失能人员的生存期都比较短，六个月才能申请又进一步限制了申请人享受待遇的时间。
（三）异地居住评估较为困难。职工退休后，有许多人员随子女居住等原因居住在市外，试点工作开展以来，已先后有9名市外居住人员申请长护险待遇并通过评估，其中江苏1人、浙江1人、四川 7人。目前我们主要是采用两种方式开展评估，一是对居住地开展了长护险的，委托居住地经办机构组织上门评估，再传回评估视频由我县评估机构进行专家集中评审确认；二是对居住地经办机构不接受委托、或者没有开展长护险工作的，组织我县评估机构到外省市上门评估。委托评估由于各地评估标准、评估费用尚不统一，异地评估机构一般都不愿意接受异地委托评估，沟通和委托都较为困难。跨省异地上门评估，耗费较大的人力、经费和时间，影响工作效率，导致异地评估工作开展十分困难。
（四）待遇享受监管难度大。试点工作开展以来，我们坚持每月进行回访调查，在回访调查中发现，一共有4人死亡后没有及时上报继续享受待遇，导致基金多发，系统生成负数。其中1人是隐瞒上报，期间工作人员进行电话回访，其家属谎称正在住院，后续几天进行现场回访，发现失能人员已去世，但是监护人依旧称在住院，后期让家属提供死亡证明，也是迟迟不配合。另外3人则是死亡后，不主动上报，后期也没有进行打卡，上门回访时发现已死亡，死者家属称以为停了社保，医保也就自动停了。随着享受待遇人员逐月增加，回访工作量逐渐增较大，难以做到坚持每月全覆盖回访，不能实时全面监督，人员死亡后未及时上报或者隐瞒上报，造成后期追回基金也较为困难。
（五）护理形式选择单一。目前享受待遇人中，选择居家个人护理的有136人，选择机构集中护理的只有2人，没有人选择居家上门护理（居家由护理机构提供上门护理服务）。一方面由于我县护理机构到今年4月才有两家，导致申请人选择有局限性。另一方面是由于大多数老人都有种“孤独感”，更需要心理慰藉，以及受中国人的传统思想“居家养老”等传统观念的影响，他们始终认为只有孤寡老人才会选择护理院，以至于失能人员的护理重担更多还是落在家庭成员身上，但亲属在护理质量上与机构专业人员护理还是有较大差距。
（六）长护险享受面太窄。我县现有职工参保8.54万人，居民参保97.73人，目前长护险制度仅限于在职工医保中开展试点，并且只有重度失能人员才能申请享受。从我们走访调研中了解到，一是职工医保的中度失能人员，他们也需要有人长期照护，强烈希望能纳入长护险范围。二是居民医保群众也强烈希望享受长护险待遇，在走访及经办工作中，有很多居民医保的群众前来咨询，认为居民本来收入低，失能人员也较多，更需要长护险，希望国家政策能够照顾到这些群体。
三、工作建议
长护险制度是一项惠民政策，在试点过程中得到了群众普遍好评，但也还需要进一步完善，以便此项政策得到更好的落地执行，增加人民群众的幸福感、获得感。
（一）加大政策宣传和普及力度。要进一步加大对长护险的宣传力度，一是要将多媒体平台灵活运用起来，收集整理典型案例，通过宣传短视频、朋友圈等大力宣扬，力争做到“人人传唱”的模式。二是各级政府要发挥政策引导作用，各机关、企事业单位要加大在本单位职工特别是退休职工中的宣传。在加大对长护险政策宣传的同时，还要向他们普及护理知识，做到树立正确的护理意识观，充分认识到长期护理保险的必要性、惠民性。
（二）适当调整申请条件。主要是对“需经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上”才能申请的这一条件进行调整。失能人员特别是重度失能人员来申请时身体情况一般都已非常差，受理申请后，评估机构还要上门评估实际失能情况，目前还没有发现申请时不满6个月不予受理、在等待期间即康复的情况。建议取消“持续6个月以上”的条件要求，调整为现状失能即可申请，重点是加强后期的回访监督，尽量避免出现申请人享受待遇特别短的情况，增加群众的获得感。
（三）明确异地居住的评估办法。随着试点工作的推广，异地居住的申请也将会逐渐增加。对异地居住的评估，建议由市或者国家医保局出台统一政策，一是对已开展试点的地区，由受理地经办机构委托、或者由申请人直接向居住地经办机构申请异地评估，并实行异地评估结果互认，评估费用列入居住地医保经办机构预算；二是对暂时没有开展试点的地区，由受理地经办机构委托居住地二级以上公立医疗机构组织评估，并直接认定其评估结果，评估费用由受理地经办机构支付给评估医疗机构，由此解决异地居住评估难的问题。同时在医保系统中，增加一个异地评估板块，由各个统筹区交换信息，实时对异地评估结果进行审核查询。
（四）适当调整失能等级的待遇标准。目前长护险重度失能等级分为重度失能1级、2级、3级三个等级，但只要是达到重度失能标准，不管是重度失能1级、2级、3级，均享受一个待遇标准，即居家个人护理40元/天、机构集中护理50元/天。建议适当拉开待遇等级标准，比如居家个人护理的重度失能1级35元/天、重度失能2级40元/天、重度失能3级45元/天，以体现不同等级的不同护理需求，也体现出等级差异的公平性。
（五）适当扩大享受待遇人员的范围。现行试点政策只有职工医保的重度失能人员才能享受长护险待遇，范围还是很窄。建议一是将中度失能人员纳入待遇享受范围，我县职工医保长护险节余资金比较充足，医保基金可以承受适当扩员，将中度失能人员纳入并适当拉开待遇等次，如按现行标准，居家个人护理的可确定为中度失能30元/天。二是建议尽早将长护险推广到居民医保，实现全民普及享受长护险政策。居民医保可确定适当的缴费及待遇标准，先行试点，总结经验后逐步普及，尽可能让更多人受益。
（六）完善护理模式，提升护理质量。目前长护险主要是居家个人护理、居家上门护理、机构集中护理三种模式。居家上门护理是由机构负责提供上门护理服务，其护理费用全部支付给机构，但是失能人员居家还是离不开有人长期照护，所以绝大多数都不选择居家上门护理。建议优化完善居家上门的护理模式，可将护理费用大部分支付给待遇享受人，如可按现行居家个人护理确定为40元/天，少部分（如10元/天或300元/月）支付给提供上门护理服务的护理机构，并适当调整上门护理的服务项目和次数，如每周上门护理1次等。这样就将居家个人护理与居家上门护理有效结合，让失能人员既能居家，又可以享受到护理机构的专业护理服务。
（七）建立完善监督制度。为了确保长险政策得到公平公正执行和医保基金安全，要进一步完善监督管理制度。一是要加大回访监督的力度，特别是重点监督疑是康复人员或者死亡人员情况，实行台账管理，定期现场回访。二是加大信息共享力度，协调公安和社保部门，建立信息共享机制，开发信息共享系统，将死亡消户人员或社保停发人员信息推送到医保平台，避免出现死亡不上报、瞒报的情况。三是要规范待遇取消程序，出台统一的政策规定，规范死亡人员、特别是康复人员的待遇取消程序，明确经办机构、承办机构、评估机构的职责，避免出现争议甚至上访的情况。
