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目前，各种原因所致外伤是常见住院原因之一，对外伤病人报销的监管是基本医疗保险管理的重点和难点。《中华人民共和国社会保险法》规定：应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。为了有效遏制外伤导致的医保基金报销损失，淮安区医疗保障局强化医保外伤报销监管，严把审核环节，取得一定成效。
一、强化法规宣传。通过海报、告知书、宣传折页等多渠道与多形式相结合的方式，广泛向外伤住院病人或其家属宣传解读《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关条款以及医保相关政策精神，营造“人人知法、人人守法”的良好氛围。
二、强化承诺制度。外伤病人入院时或入院期间签订《医保外伤住院病人承诺书》，由医疗机构明确告知其医疗保险基金对外伤情形的支付范围及相关权利义务，突出个人主体责任，自行陈述受伤时间、地点、原因、经过、受伤害部位等，并承诺本次外伤无第三责任方，如提供虚假情况，自愿承担相应法律责任、经济责任。同时向外伤病人广泛宣传《社会保险法》、《刑法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规以及医疗保险相关政策。
三、强化信息互通。针对外伤报销情况，医保经办机构加强与当地公安事故处理部门保持信息互通，及时了解掌握事故责任各自分担情况。
四、强化把关责任。一是严把认定关。凡参保群众因外伤住院，首诊医生必须将患者或家属所陈述的原因、地点、事发经过作为第一手资料，如实地记载在病历内，把好初审关。并及时告知医院医保科填写《基本医疗保险意外伤害责任事故调查申请表》，报区医保局登记备案。二是严把核查关。对于定点医院申报的外伤参保病人，区医保局组织专职人员实地进行调查复核，积极争取交警、社区管委会等部门支持，全面了解掌握外伤参保人员事故发生时的真实信息，并对调查核实情况签字认可。三是严把治疗关。要求定点医院需对参保人员因外伤住院严格查验，严禁超常规用药、大计量用药、重复检查等非正当医疗收费，否则将坚决予以查处。四是严把报销关。对未经区医保局审查核实的外伤参保住院费用，一律暂时不予结算补偿，确保医保基金合理支出。
2021年，全区外伤案件共调查848件，涉及金额费用21254968.4元，其中拒付210件，拒付医保基金5234937.45元。
