江苏省金湖县医保局:创新“外伤”调查方式

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2022-03-10 来源:金湖县医疗保障局 作者:李 艳 万泽洲 浏览:


    “您好,请问您叫什么名字?这次是怎么受伤的?”日前,在某医院的病房里,江苏省金湖县医疗保障局工作人员耐心了解意外伤害患者情况并记录事故信息。
    为确保医保意外伤害补偿政策公平、公正,切实维护参保人员的合法权益,不让意外伤害“伤”及医保基金。该局扩宽工作思路、创新调查模式,建立了“更及时、更准确、更公正、更高效”的意外伤害调查取证方式,严把意外伤害稽核关,在为参保患者减少经办流程的基础上,保障医保基金安全、高效运行。
    严把“入院关”,调查更及时。认真填写意外伤害调查审批表,如实登记外伤时间、地点、原因、经过,由经管医生签字、医院盖章并进行登记,从制度上严格把关。工作人员第一时间对患者进行笔录,及时调查患者受伤时间、地点、原因、性质以及是否有目击证人等,为可疑意外伤害设立“防火墙”。
    严查“证据关”,判断更准确。近年来,参保患者因意外致伤住院人数逐年增加,老百姓对医保政策认知度逐步提高,人为隐瞒受伤原因时有发生。对此,该局实施入院即做笔录,大大缩短当事人的反应时间,减少外界干扰因素,使当事人供述的受伤经过更加真实有效。配备专人、专车实地核查外伤现场,向病人家属等知情人员了解情况。通过实地核查与电话了解相结合,正面了解与侧面调查相印证,做出更准确的判断。
    严守“审核关”,会审更公正。成立由分管领导、专职律师、业务骨干等组成的案审小组,建立意外伤害通案制度,定期集中会审,逐个“开处方”。对疑似案件、疑点较多、取证困难案件的处理更严谨、公正。结合相关政策规定准确判断,杜绝基本医疗保险基金支付范围外的意外伤害纳入报销,守好群众“救命钱”。
    严保“服务关”,办结更高效。压缩意外伤害报销时限,变事后申请为提前调查。此前,意外伤害患者出院后递交材料至医保中心窗口,工作人员再去患者家里核实情况判断是否符合报销要求,工作量大、效率低,办理时间长。新的调查方式将调查关口前移,将笔录地点控制在医院,缩短案件的办结时间,提高了“外伤”经办工作效率。
截至2022年3月8日,该局共受理意外伤害申报502件,涉及金额939.01万元。其中,不符合报销条件并退回材料62件,涉及金额107.13万元。(李  艳 万泽洲)

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