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关注民生 调优待遇 提升服务 管好群众的“保命钱”
当前，学习好、贯彻好、落实好党的十九大精神已经成为人社部门的首要政治任务，抓住人民最关心最直接最现实的利益问题，就要把切实保障和改善民生作为工作着力点，扎实办好民生实事，促进社会公平正义，惠及广大人民群众，增强广大群众的幸福感、获得感、安全感。
兴化人社局近年来不断完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，紧紧围绕“城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉”的主题，全面建成了覆盖全民、城乡统筹、可持续的多层次社会保障体系。哪里可以查询到医保政策；医保待遇有无提高；就医、报销的程序、报销的进度；医保基金的监管等等都是参保人员关注的焦点。人社局近几年从多方面着手，不断改善民生，服务群众，取得了明显的成效。
首先，在政策宣传方面，局始终把宣传工作作为重中之重来抓，同时建立部门年终考核机制。争取努力做到政策透明、家喻户晓。主要采取的措施有：一是充分依托12333劳动保障政策咨询热线、政府部门门户网站、兴化报、广播、电视、人社APP、公众号等媒体常年进行政策宣传和解答。通过每年印制政策知识问答手册（并留存咨询电话）发放到乡镇劳动服务所、村及经办窗口，供群众取阅。二是日常开展各定点医药机构医保政策培训。每年不定期召集全市近300余家定点医药机构相关工作人员进行培训，利用各种座谈会加强政策宣传力度。并要求在医药机构在醒目位置张贴经办流程、知识问答、报销费用公示等。
其次，积极调优医保待遇。一是城乡居民医保： 主要是放开城乡居民医保三项目录，全面参照职工医保。可以报销的药品品种由原来新农合的900多种，增加到现在的3000种，参保的群众享受到了更多的医疗保障权益。另外大幅度增加了慢性病种类，由原来的8种增加到36种，居泰州市前列，患慢性病的参保人员门诊负担进一步降低。2019年市外费用报销比例比去年提高8个百分点。二是从2018年7月1日起，与泰州同步调整职工医保有关政策，调整部分主要为：提高大病统筹报销比例，取消封顶线；将大病保险起付标准由1.5万元降为1万元，并提高分段补偿标准，精准扶贫对象的报销待遇更高,市内费用个人自付比例平均不到10%,有的几乎是零自付；降低职工医保目录中部分乙类药品的自付比例；提高体内植入医用材料封顶线，由4万元提高至5万元。三是2018年起，全市开展了精准扶贫对象医保实时结算工作。借助医保平台，系统能够根据不同类型的救助对象，分门别类的按规定进行救助，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助和健康补充保险的有机衔接，有效缓解和减少参保人员“因病致贫、因病返贫”。
第三，实施实时联网结报，方便群众就医报销。目前市内和市外联网医院住院等费用全部实行了实时结报，参保人员除享受住院待遇外,还按规定享受普通门诊统筹报销、门诊慢性特殊病、大病保险等待遇。在此基础上，继续推进异地就医联网即时结报。目前职工医保、城乡居民医保办理异地就医手续人员（异地定居6个月以上）经局社保中心开通后，可通过江苏省医疗保险异地就医管理平台和泰州人力资源和社会保障信息管理系统，实现全国联网结算。实现了服务窗口前移，避免了往返报销及等待的不便，也极大地减轻了患者资金垫付的压力，受到广大参保人员的一致好评。
商业保险公司全面参与稽核后，市外和外伤调查周期大大缩短，市外费用得到及时结报，周期由原来4个月左右时间，缩短到目前一个月左右时间。费用直接打入医保卡银行账户。
第四，医保基金收支情况怎样，是如何监管的也是参保群众关注的。目前由于医疗机构是自负盈亏，医疗费用逐年增长，特别是社会化办医的加入，医疗机构逐利的性质更是加大了监管的难度。
局医保部门近年来多种举措不断强化医保监管，一是完善总额控制下的多种复合支付方式，重点推行住院按病种付费、完善按床日等多种付费方式，同时实行精细化管理，并建立大额医疗费用年终决算补偿机制，使得住院费用快速增长情况得到有效控制，医保基金基本收支平衡。二是通过积极推进异地就医联网实时结报，在方便参保人员的同时，也将监管工作不断前移。三是对民营定点医疗机构定期开展专项稽核，预防医疗机构出现重大违规行为。四是建立病案专家评审工作。每季度开展定点医疗机构住院病案专家评审工作，并向各定点医疗机构、物价等部门通报评审情况。五是积极与商业保险公司合作，开展工伤预防、发票异地稽核等工作。所有医保非实时结报住院发票均得到稽核，进一步确保了基金的安全运行。此外通过积极参加泰州医保联合稽核工作，实施《全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》，开展专项行动，进一步规范医疗机构诊疗行为。
下一步，局将创新医保监管方式。抓紧建立医保基金第三方监管机制，通过政府购买服务，引入第三方机构参与医保监管，充分发挥第三方机构灵活的用人机制和监管手段，强化医保基金监管，管好群众的“保命钱”。
兴化市人力资源和社会保障局
钱网林
2019-02-02
