扬中市:在全民健康路上不断前行

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2019-01-11 浏览:

    2018年以来,扬中市医保中心坚持以“健康路上、医保同行”为宗旨,紧紧围绕“抓参保、促征缴、惠民生、严监管、优服务”这一主线,高质量医保工作取得突破性成效。截至目前,我市职工基本医疗保险参保12.62万人,完成镇江下达年度考核指标的119.06%,居民基本医疗保险参保15.69万人,全市参加社会医疗保险的总人数达28.31万人,户籍人口参保率100%。政府十件实事之一的“医保政策惠民大礼包”全面实施,全城参与、全民参保、全面提标逐一落实。

    创新不停步——打破“硬条框”,让群众得实惠。

    今年以来,市医保中心以创新为引领,以问题为导向,从大走访中群众普遍关注的热点难点问题入手,直面医改过程中的深层次矛盾,不断探索创新,真正实现“让更多人享有更好医疗保障”。

    破界限。率先破冰城乡二元差异,降低转保“门槛”,实施“惠民转”。认真分析梳理大走访期间汇总的4个村情、67条民情。在综合考虑全市医保基金风险可控的基础上,适时推行了“取消年龄限制、缴费时间前移、分段计算保龄”等优惠政策。6个月的“惠民转保”,累计转保17552人,补缴基金4.798亿元。“惠民转保”壮大、优化了职工医保参保规模、居民医保人员年龄结构,有效缓解了居民医保基金历年超支的压力;同时也有效提高了重大疾病患者的医疗保障待遇,转保人群中已有2230人次享受了医疗高保障。  

    畅通道。严格落实“放、管、服”相关要求,取消转诊审批手续,打通参保者健康就诊的“堵点”“痛点”。在政府办牵头组织下,市医保中心联合各相关部门就“完善外出就医政策”进行专题调研,赴周边地区学习交流,综合考虑“上级政策规定要求、周边地区经验做法、卫生事业发展现状、参保群众健康需求、医保基金风险防控”等因素,在坚持“保障基本、便民利民、差别支付、统筹推进”的原则下,提出自2019年度我市参保人员因病外出就医,取消需办理转诊手续的一贯做法,充分保障了参保者的就医选择权。同时明确规定,参保人到外地医疗机构就医,费用按不同疾病、不同类别医疗机构实行差别化支付。在镇人社服务中心、村(社区)服务中心开设医保经办平台,开通银行代扣、支付宝等多种缴费方式。新增2家医保协议管理机构、22家定点零售药店,积极打造“就诊购药半小时服务圈”。

    优政策。在今年已成功实施“八大惠民大礼包”的基础上,坚持“量力而行、尽力而为”的原则,加强与不同层面政策比对,对标找差,定向发力,进一步完善现行政策:一是提高单次住院起付线标准,降低大病多次住院起付线标准;二是提高职工医保年度报销限额,鼓励职工早参保、不间断连续参保;三是首次明确驻扬高校大学生属地参加居民医保;四是提高居民医保门诊报销待遇,参保人员在乡镇卫生院、村卫生室的门诊补偿范围从药品费用扩大到检查治疗费用,同时报销比例上浮5个百分点,居民医保年度可结算费用总额由1000元提高到1200元;五是提高居民大病保险的政府筹资标准,由人均30元提高到50元;六是取消普通居民大病保险年度封顶线20万元的限额,20万元以上部分大病保险报销30%;七是建档立卡对象大病保险起付线由2万元降至0.3万元,同时各费用段报销比例较普通居民上浮5个百分点;八是优化同时参加住院保险与居民医保人员报销待遇,适当拉开与职工医保的合理差距。

    惠民有保证——构筑“安全阀”,让群众更放心。

    全民健康进程需要健康、有序、公平的医保环境。市医保中心切实履行监管主体职责,启动医保“筑堤”工程,并通过“医保友好约定”引导每一个参保者自觉成为基金使用者、监督者,加大医保反欺诈“亮剑”行动频率,让群众更安心、更放心。

完善制度。以打击医保欺诈专项行动推进会为契机,切实打击各种骗保行为。密集出台相关文件,对医保服务各个层面进行全流程、无缝隙管理,堵住制度漏洞;医保服务医师实行积分管理;定点零售药店推行诚信评比,实行动态考核退出机制;继续推进医保支付方式改革,市人民医院、中医院按病种结算的项目分别扩展到51个、29个,提高基金使用效率。

    风险稳控。委托第三方开发了定点零售药店医保刷卡结算系统,展定点零售药店诚信等级日常考核巡查等,将药店进销存管理嵌入系统之中,同时结合远程视频监控和核查药店随货同行单及发票,对定点零售药店实行全品种的进销存管理。向市人民医院、中医院派驻驻院代表,引入第三方监管,充分发挥第三方医疗专家库的作用,加强对病历处方的审核评估。

    强化宣传。在全市开展扬中医保友好约定宣传活动,发动每一个参保者节约基金,共同监管基金;先后在新坝中心卫生院、市中医院各举办医保法规政策培训;定期召开定点医药机构负责人参加的医保基金运营分析会,将医保基金使用管理的压力层层传递,最终与每个医生及药店诚信档案挂钩;结合查处的典型案例,在各级媒体广泛宣传,强化定点医疗机构医务人员、定点零售药店从业人员及参保人员的医保法规意识。

    严格执法。按照“精细管理基金、高效使用基金”的原则,科学合理使用医保基金,重拳实施医保反欺诈“亮剑”行动。今年以来我中心共结算医疗费用54万人次,审核医疗处方1.4余万份,外伤调查1600余件,大额费用调查600余件,下发稽查情况告知书39份,整改通知书1份,查处各类医保违规15起,涉及定点医院5家(次),卫生站点10家(次),定点药店8家(次),医保医师25名,暂停医保处方权6名,参保人员2名,核减基金支出230万元,追回基金16.28万元。

    服务无止尽——优化“软硬件”,让群众享权益。

    市医保中心倡导服务能力高效化、服务理念先进化、服务形象品牌化的理念,积极打造“把方便留给参保者,把不方便留给自己”的经办服务格局。

    打造服务品牌。通过开展“学习月” “惠民月” 等6个主题月活动,进一步丰富以“初心、匠心、暖心、悦心、放心”为主题的“五心”服务品牌内涵。“健康路上医保同行”“520医保在行动”等活动得到了参保人的充分认可和支持。与此同时,市医保中心还自创诗歌《医保向阳花开》,参与全市“唱响改革颂、建功新时代”朗读比赛;拓展宣传方式,印制5万张向日葵书签、8万份河豚扇,结合文明城市创建大走访发放到千家万户。

    优化服务环境。硬件上出新院子和门庭,新增30多个停车位,设两个残疾人专用车位,厕所无障碍改造,服务大厅配备便民设施,将座椅打造成“色彩心情调节包”,摆放多盆植物,安装叫号程序等。软件上推出延时服务、智慧服务、帮办服务、导办服务,AB岗、首问负责等制度已成为每一名医保人的行为自觉,全面让每一位医保服务对象感受到舒适、温暖、便利。

    提升服务能力。通过外出培训、外调锻炼、内部竞岗等注重后备中层力量的培养;定期开展服务礼仪、作风效能等培训,举办4期业务大讲堂,让每个人都成为行家里手;推行“3+X”学习制度,实行积分管理,学习考核与年终评先评优挂钩;评比先进个人和优秀窗口、服务明星,充分调动工作积极性;推行“换位思考工作法”,至浙江舟山学习经验,力争让“最好跑零次,最多跑一次”的服务理念尽快在扬中落地生根。  

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