巫山县城乡居民医保制度整合取得的成效

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2018-01-09 作者:杨世才 苏姗 李小娜 (重庆市巫山县社会保险局) 浏览:

我县2007年实施新型农村合作医疗保险(以下简称新农合)制度,2010年建立城乡居民合作医疗保险(以下简称居民医保)制度,2012年居民医保实行市级统筹。居民医保制度建立以来,实现了参保范围全覆盖,医保待遇稳步提升,基金抗风险能力增强,推动医疗保障更加公平、管理服务更加规范,医疗资源利用更加有效。
一、改革主要成效
(一)参保范围实现全覆盖。居民医保实现城乡统筹,覆盖了除参加职工医保以外的全县所有城乡居民,参保人数从2007年末的35万人,增加到2017年末的53万人,全县城乡居民基本实现应保尽保。
(二)医保待遇稳步提升。居民医保待遇享受人次不断增加,受益范围不断扩大。2007年新农合住院报销27016万人次,2017年居民医保住院报销76143万人次;2009年末住院报销31462人次,2017年住院报销85683人次,平均增幅达到13.34%。住院医疗保障水平稳步提高,居民医保在县内医疗机构住院政策范围内报销率2013年一级医院为62%、二级医院为43%,2017年一级医院达到75%、二级医院达到50%。
(三)基金抗风险能力增强。2007年至2009年期间,新农合基金累计收入15138万元,累计支出14896万元,基金收支平衡,略有结余;2010-2017年,居民医保基金收入规模逐步扩大,收大于支,2016年末基金累计结余30276万元,增强了基金的抗风险能力。
(四)服务更加便捷高效。基本医疗保险、大病保险和医疗救助实现“一站式”服务。社保部门和参与大病保险的商业保险机构以及民政、卫生计生等部门构建基本医保、大病保险和医疗救助信息共享的“一体化”管理服务平台,实现医保报销和困难群体医疗救助同步办理,方便了参保群众。
(五)基金监管更加有力。整合后医保基金监管力量集中发力,保障了医保基金监管的专业化、制度化和常态化。充分运用医药服务协议管理,改革医保支付方式,加大医保控费力度,强化医疗服务监管,规范医药机构服务行为,促进基金安全稳定运行。强化网上审核,利用信息化手段,推进医保智能审核和实时监控,核减医疗机构不合理费用,做到关口前移。2017年,居民医保县内医疗机构审核扣款66.16万元。加强现场检查,对定点服务机构检查做到全覆盖,严格按协议违规处理办法处理,提高监管的震慑力。2017年,检查定点医疗机构120家次,查处100家医疗机构,追回违规违约费用50.49万元,处违约金94.37万元;检查定点药店372家次,查处违规药店4家,暂停网络结算限期整改3家,追回违规费用0.15万元,处违约金0.77万元。
(六)管理效能有效提升。将卫生部门管理的新农合职能划归人力社保部门管理,整合了经办机构,统一了管理制度。居民医保行政管理由县人力社保局统一管理,基金管理由县社会保险局统一经办,乡镇(街道)社保中心负责居民医保参保缴费、政策宣传咨询。整合后管理运行机制进一步完善,经办流程进一步优化,管理效率和服务水平进一步提高。
    二、存在的问题
    (一)医保筹资存在的问题。居民医保筹资标准调整频繁。近年来,逐年提高居民医保筹资标准,导致城乡居民缴费负担加重,参保的积极性有所降低。
(二)医保报销政策存在的问题。一是医保各级定点医疗机构报销比例差距小,不利于推行分级诊疗,易造成小病大治。二是居民医保大病起付线较高,在二级医院治疗符合报销的费用要39000元才能进入大病大额医保报销,真正能够享受大病保险待遇的群众不多。2017年我县共有7649人享受这一政策,共报销大病保险费1024万元,人均报销1338.56元。
(三)定点医疗机构存在的问题。一是内部监督机制缺乏。医疗机构对医保医师执行医保服务协议、医保政策执行监督缺乏内生动力、主动性不够。二是医院内部收入分配机制产生创收的利益驱动。医疗机构、内设科室为创收或获取个人利益最大化,产生过度检查、过度医疗等行为,乃至出现医保病人和医疗机构、医师的合谋行为;少数医疗机构做活动、医媒拉客由明转暗,不易查处。三是药店做活动、刷卡促销生活用品、刷卡套现的现象时有发生。
    (四)社保经办机构存在的问题。一是工作任务重与力量不足的矛盾突出。县社保局在编在岗45人,从事医疗保险工作的只有15人,其中医学专业人员5人,具有执业资格的3人,专业人员严重不足,监管的对象“点多面广战线长”,难以保证工作质量。二是重庆市外意外伤害原因的核查成本高、难度大。
    (五)群众就医存在的问题。一是外出务工人员难以享受门诊统筹报销政策。2017年,基层医疗机构门诊统筹支出不到医保基金按人头付费的25%。二是特殊疾病鉴定不便捷。对高血压和糖尿病等发病较高的特殊疾病,只能由二级医院出鉴定结论,农村群众申报办理不方便。
    三、工作建议
   (一)完善医保筹资机制。完善居民医保筹资办法,城乡居民住院医保实行免费参保,财政补助资金全部用于建立住院医保统筹基金,保障住院医疗费用按比例报销,增强群众获得感。完善普通门诊统筹制度,居民自愿参保,参保缴费全面用于门诊统筹基金,实行按比例限额报销门诊费用,取消普通门诊定额报销。
    (二)完善医保报销政策。降低居民医保大病保险起付线,让大病保险基金更多地惠及群众。
    (三)加强医保基金监管。一是加大智能审核和监管系统的建设。进一步提高智能审核和监管疑点数据筛查的针对性、准确性。二是要建立医保协查机制。全国人社系统建立医保协查机制,对异地就医人员存在疑点的医疗费用的真实性、合法性,由就医地医保经办机构协助调查。
    (四)完善特殊疾病鉴定。将高血压、糖尿病等常见、易诊断的特殊疾病鉴定业务下层到乡镇中心卫生院(社区卫生服务中心)办理。
    (五)加强社保队伍建设。一是加强县级社保经办机构队伍建设,增编扩员,增强医学专业人员。二是加强基层社保队伍建设,实行乡镇(街道)社保中心归口管理。三是强化乡镇社保中心对属地定点医药机构的监管职责,加强对乡镇社保中心监管业务的指导和培训。
 
                                  
                            
 

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