杭州临安“四位一体”扎实推进医保基金管理突出问题专项整治

杭州临安聚焦群众身边不正之风和腐败问题，全面排查、严肃处置，坚决遏制欺诈骗保案件普发高发态势，配合纪检监察机关深挖细查背后的责任、作风和腐败问题。聚焦体制机制难点堵点问题，强化部门联动、综合施策，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，实现“以治为民、以治规范、以治增效、以治促廉”，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

一、工作成效

    今年以来，医保基金管理突出问题专项整治工作取得一定成效，一是追缴违规资金规模显著增加。两定机构自查自纠退回违法违规费用291.09余万元，比前两年总金额多1倍。二是信访投诉量缩减明显。通过投诉举报和线索核查限时办结，有效降低信访投诉量，近五年来未发生行政复议、行政诉讼案件。三是典型案例与宣传引导震慑明显。对2024年安全体检综合巡查违法机构予以行政处罚，公开曝光3起典型案例，通过政策培训和警示教育强化合规意识，扩大监管威慑效应，2024年口腔种植费用平均费用下降50%。四是数据赋能与智能监管作用显现。依托省智慧医保平台智能监控系统和大数据分析提升监管效率，组建医保基金小管家队伍，增强基金监管社会监督。

二、相关经验做法

（一）突出“三个一”管理，统筹协调专项整治。

一是“一盘棋”精心部署。局党组高度重视集中整治工作，成立了专项整治领导小组，组建工作专班，负责统筹协调推进集中整治工作,先后召开全区定点医药机构违法违规使用医疗保障基金自查自纠部署会和全区医保基金管理突出问题专项整治工作部署会。二是“一张图”对表推进。制定专项整治工作方案，分解68项具体任务,根据市局制定下发的《专项整治工作方案任务分解表》逐项推进落实。三是“一条线”统筹调度。专项整治开展以来，区主要领导亲自部署，区分管领导参与专项整治会议研究3次，实地调研1次。专项整治工作专班深入一线督导，先后走访区第一人民医院、区中医院等10余家定点医疗机构，督促定点机构对照问题清单加快整改。

紧盯“三个小切口”，全面开展自查自纠。

    按照三个聚焦总体要求，医保和纪检部门同向发力，全面排摸查找存在问题。一是紧盯两定机构。各定点医药机构对照下发的224项自查内容，全面梳理医保基金使用情况，深入排查存在的问题，主动退回违法违规费用291.09万元。二是紧盯生育津贴发放。对近5年发放的生育津贴进行自查自纠，重点排查虚假参保、高额生育津贴等情况，共发现2起违规发放问题，涉及金额5.5万元，目前相关单位均已退回。三是紧盯医保系统内部。组织各科室对照专项整治工作方案中11类违规行为，全面开展自查自纠，发现经办审核环节薄弱、信息共享机制不健全等5个问题，其中3个问题立行立改，2个问题上报市局。

（三）聚焦“三张清单”，全力推动整改攻坚。

经过深入调研走访、座谈讨论，以及自查自纠，形成问题、整改和责任清单，聚焦“三张清单”，全力推动整改。一是推动常态化宣传。开展全国医保基金监管集中宣传月活动，利用各类媒介平台，加强医保基金管理相关政策的宣传解读，启动基金监管知识竞赛活动，参与活动达1万余人次。二是推动打击违规。按照省医保局统一部署和综合巡查“五年查一次、一次查五年”工作要求，确定40家定点医药机构作为今年综合巡查的对象。今年以来，作出行政处罚案件9件，罚款185.57万元，追回医保基金262.61万元。三是推动“追溯码”全覆盖。督导所有定点医药机构正确扫码上传，确保在6月底前实现全部售卖医保药品耗材100%有“追溯码”。截至3月底，已核实我区定点医药机构追溯码重复上传数据14余万条。四是推动廉政风险排查。召开医疗保障暨党风廉政建设工作会议，层层签订廉政责任书，强化全面从严治党主体责任。结合区委巡察、经责审和第三方审计等工作，不断加强系统廉政建设。

（四）强化案件查办，织牢基金监管安全网

一是强化数据支撑。充分利用省“智慧医保”智能监管系统提升数据分析能力，及时对筛查发现的医保基金使用疑点线索具体分析核查，查处定点机构2家，退回违规费用2.2万元。二是强化部门联动。联合区纪委、市场监管局、卫健局等部门开展医保基金使用和管理方面调研，查摆业务风险问题，明确医保基金监管工作的着力点。陆续向区卫健局移交定点医药机构超范围执业线索6条，向区公安局移交违法使用医保基金线索2条。三强化社会监督。30名职业道德优、业务素质强的定点医药机构医保负责人组建“医保基金小管家”队伍，发挥队伍专业能力，共同开展常态化检查、线索调查等活动，形成医保基金使用社会监督网。 

三、存在的主要问题

一是医药机构发展较快。2024年底，我区定点医药机构达284家，其中定点医疗机构90家，定点零售药店194家。三年来分别增加18、52、47家，增长率分别为9.73%、25.62%、18.43%，三年来总量较21年增加117家，增长70.06%。进一步加剧了医保基金监管人少事多的矛盾，导致监管力量不足。

二是骗保问题呈现智能化、隐蔽化、团伙化的特点。如利用AI技术伪造医学影像或医疗文书，通过阴阳账本、隐形医疗服务（未提供服务却申报费用）等骗取医保基金支出。尤其是有组织的团伙、职业骗保人等，医疗机构或用人单位内部人员与参保人员相互勾连，监管难度更大。

三是社会存在医保“公地化”认知偏差。当前，个别参保人员潜意识里就认为“医保是福利”，过度就医、靠医保牟利，导致医保基金浪费。定点机构负责人认为“套取基金是创收”，过度检查、过度治疗、过度用药，加剧医疗资源浪费，甚至骗取医保基金，这让医保基金的安全面临更加严峻的挑战。

四、相关对策

一是持续开展宣传，强化法治意识。将常态化宣传和专题宣传工作相结合，依托每年4月全国医保基金监管集中宣传月活动，持续开展面向参保人、定点医药机构等群体的医保政策、法律法规宣传工作；做深、做实、做细宣传活动，深入定点医药机构开展专题培训会，强化机构从业人员守法守规意识，营造共同守护医保基金安全的良好共识。

二是坚持自查自纠，推进纠治并举。严格执行国家、省、市医保局工作部署及要求，督导定点医药机构开展自查自纠“回头看”，集中发现一批重点问题，以点带面督促机构合法合规使用医保基金；同时开展常态化自查自纠，鼓励定点医药机构进行动态自查，在日常工作中发现问题及时上报，及时整改，随查随纠，督促定点医药机构管好医务人员“手中一支笔”，进一步规范诊疗服务行为。

三是加强案件查办，筑牢安全防线。通过对定点医药机构日常巡查、专项检查、“双随机”检查相结合的方式，严厉打击各类医保领域欺诈骗保问题，防止医保基金“跑冒滴漏”；继续按照省医保局工作部署扎实开展安全体检综合巡查工作，集中发现、治理一批医保领域典型案例，筑牢基金安全防线；依法严厉打击医保骗保犯罪，加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，营造基金监管高压态势。

四是建立长效机制，强化责任落实。加强定点医药机构行业自律诚信体系建设，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，解决无法“责任到人”的监管难题；加强联动机制，建立会商制度，会同相关部门共同参与到集中整治中来，打通案件协查、线索移送、数据比对等工作中的难点堵点；持续推进“清廉医保”队伍建设，以岗位为点，以业务为线排查监管队伍廉政风险点，针对排查出的风险点建立防控机制，通过强化队伍建设工作，提高基金监管业务水平。