2013年的社会医疗保险工作要坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针,以“增强公平性、适应流动性、保证可持续性”为重点,在制度体系建设方面取得新进展,在管理服务方面要有新突破。
制度体系建设方面:一是要从“人人享有”向“公平享受”转变,逐步实现城乡各类劳动和居民基本医疗保险待遇水平的均衡。在我国城乡大多数劳动者和居民都享有不同程度的医疗保障之后,不同人群之间基本医疗保险待遇水平差距大的问题凸现出来。现行的基本医疗保险制度主要由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险构成,有的地方还有一些补充险种和附加保障项目,部分机关、事业单位仍在实行公费医疗制度。这些针对不同人群的保障制度虽然都是国家举办的基本医疗保险制度,但待遇水平差别大,如2010年城镇职工基本医疗保险制度的筹资水平是人均1331.61元,新型农村合作医疗的人均筹资为 126.24 元,前者是后者的 10 倍以上。社会保险制度的本质要求是体现公平性,即每位公民根据需要都有平等地从国家和社会获得物质帮助的权利。当然,国家提供的基本医疗保障制度的公平性不是平均主义,更不是过去的“大锅饭”和免费医疗,而是机会的公平和基本权益的公平。目前城镇职工与城乡居民基本医疗保险待遇水平的差距,主要是制度机制不同、单位和个人的缴费不同、财政补助的数量和形式不同、制度实施的早晚不同,以及管理体制不同等原因造成的。改革的方向是基本制度要体现人人平等,不同需求通过建立多层次的医疗保障体系来满足。当前要尽快统一正在建立的新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的制度、政策和待遇标准,加快公费医疗制度改革。同时要逐步消除城镇职工和城乡居民基本医疗保险待遇水平方面不合理的差距。
二是坚持基本医疗保险保基本的原则,合理确定基本医疗保险的保障水平。近年来基本医疗保险保障水平不断提高,一些地方城镇职工、城镇居民、农民医保政策内住院医疗费用的报销比例分别达到75%以上、70%、75%左右,有些地市甚至超过85%,一些地方还建立完善了门诊统筹制度和大病保险。尽可能减轻患者的经济负担是好事,但要量力而行。我们注意到,一些地方近几年由于基本医疗保险待遇水平快速提高对基本医疗保险基金的收支平衡造成很大压力,有些地方已经出现基金收不抵支的情况。城镇职工基本医疗保险基金来自用人单位和个人的缴费,如果不考虑基金的承受能力,过快地提高基本医疗保险的待遇水平,一旦出现大范围的基金收不抵支,而福利的刚性作用又不能降低已有的待遇标准,最终将使政府财政背上沉重的负担,影响经济社会的发展。我国城乡三大基本医疗保险制度的建立,最长的不过十几年,短的才几年,多数地方还存在着体系不健全、制度不完善、运行不稳定的问题,制度还不能说已经很成熟了。要从我国社会主义初级阶段的基本国情和医疗保障制度刚刚建立的实际情况出发,合理确定基本医疗保险统筹基金的支付比例,坚持基金的收支平衡。只有守住保基本的底线,才能实现制度的可持续发展。
三是整合医疗保障资源,形成定位准确、职责清晰、相互衔接配套的政策制度体系。目前,各类医疗保障政策制度碎片化的问题突出。首先是在基本医疗保险的三大制度体系内,不仅存在着城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险之间制度交叉、人员重复参保的问题,还存在着城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险因财政投入方式的不同而产生的基金所有权和投保人权益不同的政策问题。其次是社会医疗保险、社会医疗救助、社会医疗互助、公共医疗服务之间存在着界限不清、职责不明、资源浪费的问题。比如社会医疗保险和社会医疗救助制度,都是国家举办的保基本的保障制度,由于分属不同的部门管理,职责划分不清,自成体系,再加上保障对象本身的不稳定性,使得相互之间存在着很大的业务重叠和资源浪费。另外,带有公共产品性质的社会医疗保险和市场化的商业医疗保险之间也存在着性质不清,定位不准的问题。因此要加强顶层设计,统筹规划好各项制度安排,分配好有限的医疗保障资源,努力构建一个覆盖所有人群、政策相互衔接、资源使用效率最大化的医疗保障制度体系。
管理服务方面:一是继续加强扩面,尽快实现应保尽保。据有关部门统计,截止去年11月底,基本医疗保险覆盖人数已经超过13.4亿,这个数据的准确性值得商榷。据2012年国家审计部门的抽样检查,只有34%的农民参加了五项社会保险,56.5%的农民参加了部分社会保险,有 9.52%的农民没有参加任何社会保险;在新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险之间的重复参保人数就有547.6万人。另据有关部门调查,在建筑行业和一些服务行业中的部分小微企业和非公企业,因经营规模小、基础管理工作薄弱、经营者法律意识淡薄,相当部分劳动者还没有参加任何社会保险,他们往往也是社会上最弱势的群体,因病致贫、因病返贫的风险更大,也更需要被纳入社会医疗保险的覆盖范围。这部分人有多少,没有准确的统计,据一些地方的测算,不低于城镇劳动者的10%。在其他行业和企业,已经参保的也存在因不缴或者少缴社会保险费而断保的问题。很多地方的社保部门也承认,各地统计的社会保险参保率不准确,因为政府相关部门对于企业用工情况的底数并不掌握,劳动合同的签订率本身就不准确,参保率更不可能准确。因此,不能放松扩面的力度,特别是要加强对重点行业和重点人群的参保工作,尽快实现全覆盖。
二是完善经办管理,方便异地就医。异地就医难是当前群众反映比较突出的问题。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的统筹层次多数还停留在市县一级,这是造成异地就医难的根本原因。这些年基本医疗保险统筹层次提高慢除了客观因素制约外,也受一种观点的影响,即认为提高统筹层次会造成当地患者大量去外地就医,因而造成医疗保险基金超支。分析近几年转院就医人数的变化,地市以及向省会城市及北京、上海等特大城市转院的人数并没有随着医疗保险覆盖人数的增加而出现过快增长,说明没有想象得那么严重。所以要加快提高基本医疗保险的统筹层次,争取在“十二五”期末多数地区实现省级统筹。当前要鼓励和支持各地开展跨地区的异地就医合作,尽可能方便患者的异地就医。
三是调整支出结构,保障大病费用。首先应该明确,大病保障属于基本医疗保险的范畴,因为基本医疗保险保基本的最低要求是维持生命的延续,而对生命威胁最大的不是头疼脑热、感冒发烧等小病而是大病,大病不治就要死人,因此保大病不仅是城乡居民基本医疗保险的最主要的功能,也是城镇职工基本医疗保险制度的基本功能,也是政府举办的社会保险应当承担的责任。其次,近几年基本医疗保险政策多次调整,主要是将部分门诊医疗费用纳入统筹基金支付以及提高住院医疗费用的统筹基金支付标准,这种阳光普照的政策对所有参保患者来说固然是好事,但是在基金有限的情况下,我们应当采取雪中送炭的方式更多地向大病患者倾斜,因为一般性疾病的医疗费用,大多数患者能够承受,统筹基金多支付一部分所产生的效应远不如用于那些无力支付医疗费的大病患者所产生的作用,这种做法也肯定会受到多数参保人的理解和支持。因此,要调整现在的统筹基金支付政策,取消统筹基金的最高支付限额,建立按费用分档次的支付制度,医疗费用越多,统筹基金支付的比例越多,患者个人自付一定金额后全部由统筹基金支付。在此基础上,鼓励个人对自付医疗费部分投保商业医疗保险,进一步减轻个人负担。