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来源：中国医疗保险
作者：林波儿
小编有话要说：
好不容易，我国全民医保建成了，（谁没参保，请举手）
也是2009年新医改以来最成功的一项改革，老百姓高兴啊！
但是，眼下不少人都拿医保说事。有人提出，搞体检、体育健身，甚至购买防雾霾口罩什么的，都应该由医保基金掏钱；有的主张，重大疾病患者因病致贫应由医保基金救济。看看，医保基金本来是用于补偿老百姓治病的医疗费用的，现在却用来搞起了防病健身、医疗救助，让医保基金既“抓两头”（预防和治疗重特大疾病），又“带中间”（一般大病、门诊小病及门诊慢病）。这么下去，医保基金怎能受得了？
把医保压垮了，谁都别想过好日子。
我们知道，健康是件大事，习大大说了，要把全民健康摆在优先发展的战略地位。在党和政府的统一领导下，健康由多项政策措施来保障，可分为基本公共卫生、基本医疗保险、城乡医疗救助、商业健康保险等等。这些项目各有各的分工，不能看谁发展快就“鞭打快牛”。到底哪些项目应该由医保支付呢？
应由基本公共卫生负担的项目，医保不能支付
根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，基本公共卫生服务由疾病预防控制机构和城乡基本医疗卫生机构向全体居民免费提供，是公益性公共卫生干预措施，包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种和特殊人群健康管理等12项内容。基本公共卫生服务由政府免费向居民提供。中央财政下拨的人均基本公共卫生服务经费补助标准，从2009年的15元上升到2016年的45元。
预防性健康服务项目，医保不能支付
将中医“治未病”和健康体检等项目纳入医保支付范围是一种看似合理却并不科学的诉求。预防性健康服务项目的边界难以界定，不能标准化操作，有“概念泛化”倾向。比如，中医“治未病”思想多指未病先防和既病防变，其中未病先防侧重养生，但至今仍无法对传统养生方法进行科学界定，判断“治未病”的依据缺失、难以操作，从推拿按摩到针灸火罐，从瑜伽太极到食疗足疗，似乎将上述所有内容全部认定为“治未病”也还没有完全囊括进去。
预防性健康服务也不是系统性风险，是个人主动消费支出。比如，根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，一类疫苗是用于常规免疫接种、补充免疫和应急接种的国家规定免费接种疫苗，包括针对儿童的11种疫苗和针对重点地区重点人群的3种疫苗；二类疫苗则是自费、自愿接种的其他疫苗。一类疫苗针对具有强传染性疾病的预防，属于基本公共卫生负担的项目；二类疫苗针对非严重传染性疾病的预防，由个人根据自身情况自主选择，是个人一般消费、是确定性支出，没有不确定性、不是可分散风险，也就不是可保风险。因此，应当由个人支付的预防性健康服务不得纳入医保支付范围。
应由医疗救助负担的项目，医保不能支付
医疗救助是社会救助中的一项专项救助，是一种低层次的、以减免医疗费用为主的医疗保障，是对已发生医疗费用的事后报销，本质上是转移支付类项目而非保险。医疗救助不需要救助对象缴费，只要符合医疗救助标准即为救助对象，但医保的保险属性要求个人在缴纳保费的基础之上才拥有享受医保待遇的权利。如果将医疗救助负担的项目纳入医保支付范围，意味着无力负担医疗费用却有医疗服务需求的高风险人群也进入医保，由于“劣币驱逐良币”，低风险人群会在下一轮自愿选择时退出医保不缴费；由于不需要个人缴费也能在医保中享受到原有医疗救助待遇，高风险人群也会在下一轮自愿选择时退出医保不缴费；低风险和高风险人群的双双退出将诱发严重的逆向选择，削弱医保能力，最终导致医保全民覆盖不复存在，甚至出现“辛辛苦苦几十年，一夜回到解放前”的后果。因此，应当由医疗救助负担的项目不得纳入医保支付范围。
哪些项目应由医保支付？法律法规有明确规定
分散风险和经济补偿的本质职能决定了医保的责任边界。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条明确规定：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条进一步明确：应当从工伤保险基金中支付的、由第三人负担的、由公共卫生负担的和境外就医的不得纳入医保支付范围。
今年6月28日颁布的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）再次强调：“严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。”
下次，再有人置参保人的医保基金风险于不顾，建议将本不该由医保支付的项目将纳入基本医保，知道该怎么怼回去了吧？
（本文根据《中国医疗保险》2017年第3期《“健康中国”战略下基本医疗保险责任分担机制研究》（作者：尚越吕国营）改编）
