医保经办工作的风险有多大——“世界性难题”告诉您

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2017-09-12 作者:胖洋 浏览:

  来源:中国医疗保险

  作者:胖洋

  医保经办工作算不算一个高风险行业?“医保是世界性难题”的共识,深刻揭示了它的高风险特质。在我国,这一特质表现在各地各级医保经办管理工作中。今天,小保重点分析一下医保经办的高风险在北京市朝阳区医保经办工作中的表现,看看这个医保中心应对风险的作为。

  远超世界的比例

  北京市朝阳区医保中心现有工作人员145人,在地级市中,经办人员够多吧?那么,他们承担着多大的工作量呢?请看下面的一串数据:

  2016年末,全区参加医疗、工伤和生育三项社会保险的人数分别为327.6万人、213.8万人和201.6万人,另有参加新型农村合作医疗的人数7.5万。加起来,参加三项社会保险的总人数达到750.5万人。如果单算医疗保险的参保人数,平均1名经办人员的服务对象为2.3万人,即1:23000;如果按750.5万人计算,平均1名经办人员的服务对象为5.17万人次,即1:51700。

  那么,朝阳区医保中心1:23000或1:51700的经办服务比例,与世界上同样实行社会医疗保险的国家相比处在什么位置?让我们看看专家的研究结果吧:在世界上实行社会医疗保险制度的国家,经办管理人员与参保人员之比平均为1:4000,朝阳区是世界平均比例的接近4倍,把医疗、工伤、生育三项保险加起来,朝阳区医保中心的人均服务人数是世界平均比例的12倍以上。有的国家如同样人口众多的印度,这一比例仅为1:2000。还有,朝阳区的医疗保险参保单位10.66万家,定点医疗医药机构366家。经办管理工作可谓名副其实的点多、面广、人口众多。

  服务的人数多,是好事还是坏事?管理学有个“概率论”,说的是,管理的人数越多、规模和覆盖面越大,涉及的关系越复杂,发生风险的概率也越高。医保经办管理工作直接涉及医疗、医药和参保人、参保单位。宏观上涉及GDP,以及物价、财政、收入分配、社会救助等,是社会管理中涉及关系最复杂的管理项目,也是风险频发的管理项目之一,并由此成为各国公认的“世界性难题”。

  贯穿全程的风险

  医保经办管理工作的难度和风险,仅仅在于参保人员多、参保单位多、两定机构多吗?如果所有的参保人员、参保单位、两定机构及其医药服务人员都能自觉地依法依规缴费参保、就医、诊疗,经办工作还难吗?

  但是,这只是一个“如果”,或者说是一个彻头彻尾的空想,因为它与现实形成了开壤之别的反差。私欲的驱使,导致违反医保法律法规和政策、欺诈骗保的风险始终贯穿在就医诊疗过程中,为医保管理增加了人为的难度。

  2014-2016年,朝阳区医保中心通过“精准到人”的监管和量化考核,对8446人次医保医师作出了考核扣分的处罚,其中有30人次被中断医保医师服务协议6个月,这还不包括“发现苗头即时提醒”而没有受到扣分处罚的数以千计人次的不规范行为。

  这组数据,既说明朝阳区医保中心加强监管取得的成绩,也从另一个侧面说明医保经办管理工作的难度和频发的巨大风险,告诉我们一个事实——医保监管容不得稍有懈怠!

  永恒不变的初心

  任务重、风险大,一直伴随着医保经办管理工作。而与此同时,“百姓健康至上、初心永恒不变”的理念一直统领着医保经办管理工作。这就是朝阳区医保中心年年出色完成经办管理任务、荣获全国优质服务窗口、巾帼文明岗等一系列殊荣的一条根本经验。

  结合身处首都的实情,朝阳区医保中心把党风廉政建设融入医保专业化建设和基金风险防控体系,持之以恒地打造讲首都意识、讲责任担当、讲善于作为的“三讲”经办管理队伍,以队伍硬应对任务重、以内生动力应对外部风险,成为医保制度公平可持续发展的坚强组织保障。在加强自身建设和维护医保基金安全上,朝阳区医保中心有多项创新。因时间关系,小保今天简要介绍以下几点:

  ——创新内部评价机制,通过暗访检查、问卷调查等形式,对制度落实情况、政风行风建设、群众满意度等开展评估,深入挖掘中心在管理与服务方面存在的问题。

  ——党员做提升“三力”的模范。通过课堂教育、走访参观、感悟分享等形式的党日活动,不断提升党员的执行力、创新力和服务能力。例如,党员干部主动开展的“党员前置服务”,每日提前半小时为群众和参保单位服务;并把每月咨询量最大的19、20日定为“党员值班日”,由党员承担咨询业务。“党员前置服务”和“党员值班日”已成为医保中心的经办服务品牌,受到参保对象的广泛点赞。

  ——创新医疗费用审核机制。按照审与查分离的原则,建立“双随机一公开”医疗费用审核管理机制。双随机,即监管内容随机产生,事前不确定核查内容范围、不告知审核人员、不通知被检查医院,而是由数据分析小组随机抽选产生;检查人员随机安排,建立检查人员库,核查人员不由领导指派、不由科室安排,而是由计算机随机摇号产生;检查过程中发现的疑难问题由集体决策,限制权力不当运用。一公开,即处理结果对外公开,将现场检查记录、处理结果等执行标准向定点医疗机构公开,要求其限期提交整改材料。“双随机一公开”确保了审核的公正公平,提升了公信力,在定点医疗机构收到遏制违规、依规诊疗之效。

  ——建立责任传导机制,形成从源头到末端层层负责的责任链。以全程记实工作为抓手,对副科级以上负责人实行“一书一清单一手册”(党风廉政建设责任书、党风廉政建设责任清单、全程记实手册)管理制度,通过强化各级第一责任人履职意识,不断增强人人都是党风廉政建设主体的意识,确保党风廉政建设在末端责任不减轻、效果不弱化。

  ——延伸医保监管路径,抓实医保医师管理制度。2011年,朝阳区医保中心在北京市率先推行医保医师管理制度。医保中心与每一名医保医师签订《朝阳区基本医疗保险服务医师管理定点医疗机构服务协议》,明确医保医师的权利义务;医保中心依托医师信息平台,按月对全区医保医师进行考核,并发布通告,公开考核结果,促进建立激励约束机制;分析全区诊疗项目,锁定检查重点,实施对医保医师服务行为的精准化管理。医保医师管理制度的建立,为落实中央新医改关于将医保监管由医疗机构延伸到医疗服务行为的要求找到了抓手,成为一条具有长效性、基础性作用的制度路径。

  以上这些实招,都是朝阳区医保提升经办能力的治本之道。在第三方评价中,朝阳医保经办服务的社会满意度达到95%以上。

  本文根据《中国医疗保险》杂志2017年第8期《基层经办管理机构能力建设的治本之道》(楚魏朱竞莹刘杨)一文改编

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