抚州市城镇居民基本医疗保险政策

　　第一章 总 则

　　第一条 为保障城镇居民基本医疗，建立覆盖各类城镇居民的多层次医疗保障体系，根据国家、省有关规定，结合本市试行城镇居民基本医疗保险工作的实际情况，制定本办法。

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　　第二条 凡我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇(含乡镇)所有常住居民(含未成年人包括全日制在校学生)，以及未参加新型农村合作医疗的进城务工农民子女、城郊被征地农民，均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险。

　　第三条 城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：

　　(一)坚持基本保障、全覆盖、缴费与待遇水平相一致的原则;

　　(二)坚持以家庭(或个人)缴费为主，财政适当补助的筹资参保原则;

　　(三)坚持以收定支、收支平衡、略有结余，提供多层次的医疗保障，重点保障城镇居民大病医疗需求的原则;

　　(四) 坚持市级统筹管理制度，全市执行统一的城镇居民基本医疗保险政策的原则;

　　(五)坚持统筹考虑、属地管理，衔接好各类医疗保障制度之间的基本政策、标准和管理措施等原则。

　　第四条 本办法由市劳动保障行政部门负责组织实施;县(区)劳动保障行政部门负责本辖区内的城镇居民基本医疗保险组织实施工作。

　　各级医疗保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险参保登记和基金的征收、支付和管理等业务工作。街道(乡镇)劳动保障事务所在县(区)劳动保障行政部门和医疗保险经办机构的指导监督下，做好参保资料信息的录入和管理等工作。

　　教育部门负责协同做好在校学生参保宣传工作。

　　民政部门和残联负责协同做好城镇低保对象和残疾人身份确认及参保登记工作。

　　财政部门负责做好财政资金的安排、拨付和基金的监督管理工作。

　　审计部门负责做好城镇居民基本医疗保险基金收支和管理的定期审计工作。

　　卫生部门负责合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督管理，制定并落实城镇居民就医优惠政策。

　　发改委、公安局、统计局等部门，按照各自的工作职责，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。

　　(一)筹资标准：成年人每人每年200元;未成年人每人每年50元。

　　(二)缴费和补助：成年人每人每年个人缴费140元;未成年人每人每年个人缴纳30元;财政对成年人每人每年补助60元，未成年人每人每年补助20元，省、市、县(区)财政按规定比例负担。中央财政补助主要用于提高医疗保险待遇水平。国家和省有新规定补助政策的，从其新规定。

　　(三)对参加城镇居民基本医疗保险的居民，政府实行补助制度。按照对困难群体实行重点补助的原则，对享受城市最低生活保障等特殊人员参加城镇居民基本医疗保险，其补助如下：

　　1、享受城镇最低生活保障人员参加城镇居民基本医疗保险，每人每年补助200元; 2、国有农林水困难企事业单位和城镇大集体困难企业中退休职工参加城镇居民基本医疗保险，每人每年补助200元; 3、省政府规定的失业的十四类退役人员以及其他符合补助条件的人员参加城镇居民基本医疗保险，每人每年补助200元;4、持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》的非享受城镇最低生活保障人员的残疾居民，参加城镇居民基本医疗保险，每人每年补助200元;持有二级以下《中华人民共和国残疾人证》的非享受城镇最低生活保障的残疾居民参加城镇居民基本医疗保险，每人每年补助130元，个人缴费70元。

　　以上参保人群，省、市、县(区)分别给予补助，对所需承担的经费，除省、市财政按规定的筹资标准和比例负担外，剩余部分由当地财政负担。但参加城镇居民基本医疗保险的非享受城镇最低生活保障人员的残疾人员，持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》的，每人每年由当地残联负担50元，持有二级以下《中华人民共和国残疾人证》的，每人每年由当地残联负担70元。

　　第六条 城镇居民基本医疗保险参保缴费由以下单位负责组织办理：

　　(一)全日制在校学生、托幼机构在册儿童的参保缴费，由所在学校、托幼机构负责统一组织，当地医疗保险经办机构及时办理;

　　(二)老年居民、其他优抚对象、城镇非从业人员以及其他少年儿童的参保缴费，由其户籍所在地医保经办机构或者居住地街道劳动保障事务所按家庭为单位负责组织办理。

　　财政补助资金由各级财政按季度划拨到各地城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

　　第七条 各参保缴费组织办理单位应当做好基本医疗保险费收缴、医疗保险政策宣传、参保信息登记和变更工作，协助医疗保险经办机构做好参保信息确认等其他相关工作，及时将城镇居民基本医疗保险费缴交医疗保险经办机构，不得截留、挪用。

　　第八条 城镇居民申请参加城镇居民基本医疗保险，应在参保时一次性足额缴纳一个年度的医疗保险费。中途参保的人员必须按一个年度(当年的1月1日至12月31日)计算缴费金额。中断未缴费的视为自动退保，再次参保的必须补交中断期费用，并从中断缴费之日起加收2‰的滞纳金，滞纳金并入基金滚动使用。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

　　第九条 参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的，依据本人申请，其城镇居民基本医疗保险的累积缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额，直至补缴满方可享受城镇职工基本医疗保险待遇。

　　第十条 全市建立市级城镇居民基本医疗保险基金调剂金制度，调剂金按每人每年3元标准从城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取。调剂金主要用于弥补各县(区)城镇居民基本医疗保险待遇支付风险。具体的调剂金使用管理办法另行制定。

　　第三章 基本医疗保险待遇

　　第十一条 城镇居民自缴费次月后，可享受基本医疗保险待遇。新生儿等新出现的符合参保条件的人员，可即时参保缴费，缴费次月后享受基本医疗保险待遇。2008年12月31日以后参保的城镇居民缴费90天后享受基本医疗保险待遇。

　　第十二条 参加城镇居民基本医疗保险人员实行定点医疗制度。由参保人在本人居住所在地就近选择一家定点医疗机构就诊，原则上以社区卫生服务机构为主。需要转往上级医疗机构医疗的必须按规定逐级转诊转院(急诊抢救除外)，并在当地医保经办机构办理转诊转院手续。在外地发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费，暂按抚州市城镇职工基本医疗保险的有关规定支付外诊费用。

　　第十三条 在国家和省未出台城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等规定前，暂按抚州市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施，具体办法由市劳动保障行政部门另行制定。

　　第十四条 城镇居民基本医疗保险主要保障大病住院医疗和门诊大病医疗。对参保居民适当兼顾普通门诊医疗，对未成年人和全日制在校学生适当兼顾意外伤害门诊医疗。

　　(一)疾病住院医疗和门诊大病医疗的补偿办法具体见下表：

　　类别 医院级别 起付线 补 偿比 例 年度最高补偿限额

　　疾病住院医疗 社区及乡镇医院

　　(一级医院) 100元 70% 年度最高补偿3万元。(含门诊医疗补偿金额)

　　市、县、区医院

　　(含二、三级医院) 200元 65%

　　省级、省外医院

　　(指三级医院) 400元 60%

　　大病门诊医疗 社区及乡镇医院

　　(一级医院) 100元 80% 一类疾病(门诊补偿1200元)：各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、精神病。

　　二类疾病(门诊补偿1000元)：Ⅲ期高血压、糖尿病、肺结核病、慢性肝炎、类风湿关节炎、痛风。

　　市、县、区医院

　　(含二、三级医院) 200元 70%

　　(参保人患两种以上规定病种疾病的，年度内门诊大病医疗最高补偿限额为2000元;慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、器官移植后的抗排斥治疗，可视为住院费用报销)

　　(二)建立家庭普通门诊医疗的补偿办法，实行普通门诊医疗费定点定额包干管理。一个年度内，家庭居民中成年人按每人每年40元、未成年人按每人每年10元的标准建立普通疾病家庭门诊统筹帐户，超支不补，节余可结转下年使用。

　　(三)未成年人和全日制在校学生发生意外伤害的门诊、住院医疗费按50%比例报销，年度内最高支付限额为8000元;因疾病或意外伤害事故死亡的，由医疗保险经办机构一次性支付补偿金，3周岁以下的补偿3000元，3周岁以上的每增加一岁增加1000元补偿金，最高补偿12000元，死亡补偿金由法定受益人领取。

　　第十五条 参保人申请门诊大病医疗，首先凭定点医院对本人所患病种方面的专家(副主任医师以上职称)出具的疾病诊断书及有关详细医疗资料，向当地医疗保险经办机构提出申请，医疗保险经办机构组织相关专家鉴定、确认，每季度进行一次，建立有序进出机制。

　　第十六条 未成年人和全日制在校学生因交通事故发生的医疗费，应按《中华人民共和国道路交通安全法》有关规定由责任人给予赔偿，赔偿的医疗费达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。

　　其他具有民事侵权伤害引发的意外伤害，应按有关规定先取得民事赔偿，民事赔偿达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。

　　第十七条 建立城镇居民基本医疗保险连续参保激励机制，对参加城镇居民基本医疗保险人员，连续缴费每满5年相应提高5000元的待遇享受封顶线标准。

　　第十八条 城镇居民基本医疗保险待遇之外的补充医疗保险政策另行制定。

　　第四章 医疗服务管理

　　第二十条 定点医疗机构为参保对象提供基本医疗服务，必须遵循基本医疗的原则，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药;使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，必须征得本人或家属同意并签字(急诊抢救先治疗后补签字)。

　　第二十一条 家庭门诊统筹帐户的使用实行社区首诊负责制，医疗费定点定额包干管理。每个家庭就近选择一家社区卫生服务机构作为首诊单位，一个年度内不得更换，家庭门诊统筹帐户只能在该定点服务单位就诊，发生的医疗费用由家庭门诊统筹帐户先支付，家庭门诊统筹帐户用完后才可使用门诊大病统筹基金。首诊单位要制定并完善定额包干管理制度和办法，对参保居民提供就诊方便和优惠，免挂号费，诊疗费减半，医技费用优惠10%，药品加成10%，免费建立健康档案，免费健康咨询等。

　　第二十二条 实行定点医疗机构信用等级管理，规范定点医疗机构的服务行为，通过增设社区卫生服务机构，制定相应便民的优惠措施，减轻困难人群个人自付费用的比例，让老百姓少花钱看好病。

　　第二十三条　城镇居民基本医疗保险全市实行统一的计算机网络管理。参保人就医凭统一印制的IC卡、医疗保险证、病历本，在定点医疗机构门诊、住院治疗时，支付个人应自付的医疗费用部分，补偿部分由医保经办机构按月与各定点医疗机构结算。

　　第五章 管理与监督

　　第二十四条 成立由市政府领导担任组长，劳动保障、财政、发改委、民政、残联、卫生、审计、教育、编制、监察、公安、统计等部门组成的“抚州市城镇居民基本医疗保险工作领导小组”，领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局。各县(区)也要建立相应的领导机构和办事机构，切实加强城镇居民基本医疗保险工作的领导和协调。

　　第二十五条 各级劳动保障部门所属医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用和管理工作，每年向市政府报告一次城镇居民基本医疗保险基金的收支及运行情况。

　　第二十六条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基金实行财政专户存储，收支两条线管理。单独列账，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，结余滚存下年使用。

　　第二十七条 城镇居民基本医疗保险费不计征税费。

　　第二十八条 参保人员有权对城镇居民基本医疗保险工作进行监督，有权查询医疗保险费的缴纳和享受医疗待遇的情况，医疗保险经办机构及其相关机构应提供相应服务;劳动保障行政部门及医疗保险经办机构要及时向参保人员及社会公示医疗保险的有关政策及规章制度，接受群众及社会的监督。

　　第二十九条 建立参保对象医药费支出情况定期公示制度。

　　第六章 法律责任

　　第三十一条 定点医疗服务机构及其工作人员骗取医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款;情节严重的，暂停或取消其定点资格;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十二条 参保人骗取基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令其退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，暂停其一年的基本医疗保险待遇;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十三条 当事人对劳动保障行政部门的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的，由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。

　　第七章 附 则

　　第三十四条 因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素，造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不在本办法之内。

　　第三十五条 各级政府要切实加强医疗保险经办机构和街道、社区劳动保障平台以及社区卫生服务机构建设，建立与城镇医疗保障事业发展相适应的人员和机构配置，为开展城镇居民基本医疗保险工作提供必要的工作经费。

　　第三十六条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集标准和待遇标准按照收支平衡、待遇逐步提高的原则，由市劳动保障行政部门会同市财政部门适时提出调整意见，报市政府批准后实施。

　　第三十七条 本办法自2008年5月1日起由市劳动保障行政部门负责解释并组织实施，以往文件与本办法有抵触的以本办法为准。

　　第三十条 城镇居民基本医疗保险费的收缴单位有瞒报基本医疗保险缴费情况的，甚至截留、挪用基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令其限期改正，并处以瞒报或截留、挪用数额1倍以上3倍以下的罚款;对收缴单位直接负责的主管人员和其他直接人员可处1000元以上5000元以下的罚款，情节特别严重的，可处5000元以上10000元以下罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任。