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桂人社办函〔2013〕7号
防城港市人力资源和社会保障局：
你局《关于基本医疗保险基金先行支付执行操作有关问题的请示》(防人社报〔2013〕32号)收悉。经研究，现就有关问题函复如下：
一、关于基本医疗保险基金先行支付的条件
根据《社会保险基金先行支付暂行办法》(人力资源和社会保障部令第15号)第二条规定，基本医疗保险基金先行支付应当具备两个条件：一是经审核确定参加基本医疗保险、并按时足额缴纳了基本医疗保险费的职工或者居民;二是参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付(包括第三人有能力支付而拒不支付、没有能力或暂时没有能力支付、不能全额支付等情形)或者无法确定第三人的。从你局上报的材料看，杨平案符合基本医疗保险基金先行支付条件，应当按照有关规定给予先行支付。
基本医疗保险属现收现付制，对于参加基本医疗保险后停保或不缴纳基本医疗保险费的职工或者居民，由于第三人的侵权行为造成伤病的，应当由第三人支付的医疗费用，不符合基本医疗保险基金先行支付条件，应当不予先行支付。
二、关于基本医疗保险基金先行支付的时间节点
根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条和第十条规定，基本医疗保险基金先行支付应当在治疗终结、医疗费已与医疗机构结清后，由受害人或亲属提供受害人医保IC卡、身份证原件、门(急)诊就医病历、医院诊断证明、住院医疗费原始结算发票、医疗费用清单、出院小结、有关部门确定的责任大小证明(属于第三人故意伤害的，需提供户籍所在地公安部门或法院判决书有关证明材料;交通事故的，需提供交警部门的责任认定书及事故调解书)等材料，向当地社会保险经办机构提出基本医疗保险基金先行支付的书面申请。
社会保险经办机构接到基本医疗保险基金先行支付申请材料后，在5个工作日内完成审核，对符合先行支付条件的，由经办人员填写基本医疗保险基金先行支付审批表，报社会保险经办机构负责人审批; 社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请材料后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。
三、关于基本医疗保险基金先行支付的范围
按照《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，第三人的侵权行为造成伤病的医疗费用分为两个部分：一是由第三人按照确定的责任大小依法承担的医疗费用，应当由第三人支付的医疗费用第三人不支付的，即是基本医疗保险基金先行支付的范围，这部分医疗费属于社会保险经办机构代为第三人向受害人支付，因而先行支付的医疗费用不计入受害人年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额。二是超过第三人责任部分的医疗费用(超过第三人责任部分的医疗费用=总医疗费-第三人责任部分的医疗费用)，即不符合基本医疗保险基金先行支付范围的医疗费用，由社会保险经办机构按照基本医疗保险基金规定比例支付，报销的医疗费计入受害人年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额。
四、关于基本医疗保险基金先行支付费用的财务处理
基本医疗保险基金先行支付的费用，可直接列入基本医疗保险统筹基金待遇支出; 社会保险经办机构依法向第三人追偿回来的费用，作冲减基本医疗保险统筹基金待遇支出处理。
2013年4月7日
