医疗保障事业全面进入法治时代

发展基础是实现《规划》所列发展目标的前提，可以理解为医保事业发展的制度体系、体制机制、改革成效与社会环境。医疗保障法治出现在发展基础层面的逻辑，是通过改革检验政策措施的成效，将日渐完善的制度体系以法律的方式确定下来，并在不断完善健全的体制机制中稳健运行，通过规范化、标准化的管理增强社会公众对医保事业发展的信心，增强持续的医保权益获得感。

《规划》对“十四五”时期医疗保障制度提出的整体发展目标是，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。同时，《规划》还明确提出要重点建设“五个医保”。法治医保作为五大发展目标之一，获得了独立的目标定位，这在中央颁布的政策文件中尚属首次。在此目标的指引下，《规划》提出了建立健全法律法规体系、规范医疗保障行政执法两大任务作为法治支撑，并将增强全社会医保法治意识作为营造良好氛围，以确保医疗保障工作始终坚持正确政治方向，确保《规划》各项任务落实到位。

中共中央于2021年1月印发的《法治中国建设规划（2020－2025年）》是新时期全面推进依法治国的纲领性文件，是“十四五”时期统筹推进法治中国建设的总蓝图、路线图和施工图。该文件将“科学立法、严格执法、公正司法、全民守法”作为统筹推进社会主义法治建设的主要原则。以此为依据，《规划》确立的“法治医保”目标也应当在这四个维度上进行回顾和展望。

20世纪90年代初期建立社会主义市场经济体制以来，我国一直在进行与经济体制配套的医疗保障制度改革，逐步建立起职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、生育保险、重特大疾病医疗保险和救助等制度。到2016年年底，我国基本医疗保险参保人数超过13亿，参保率达到95%以上，基本实现全民医保，与基本医疗保险配套衔接的其他制度也基本成型。“立法先行”是世界各国建立社会保障制度的一般经验，但是在我国，医疗保障制度更多地建立在广义立法之上，国务院以及相关部委颁布的法规和规章构成了医保法律制度的主体，各地政府职能机构发布的“办法”“通知”是医保改革政策落地的重要推动力，中央和地方各级立法机关往往扮演了“旁观者”的角色。这种状况一直持续到2010年，是年第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过的《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》），将“基本医疗保险”列为了独立一章，把20多年来取得的重要医保改革成果写入了高位阶立法，迈出了“法治医保”时代的第一步。自2018年起，国家医保局和省、市、县级医保局陆续成立，在“十四五”时期，国家医保局秉承着《规划》中提出的“法治医保”建设目标，在宏观的立法、执法、司法和守法领域都取得了显著成就，医疗保障事业全面进入法治时代。

首先在立法层面上，多部高位阶法律颁布，让医疗保障工作有章可循。2019年4月，为加强医疗保障法制建设，规范医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，国家医保局研究起草的《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，在社会各界引起了热烈的讨论，并由此开启了我国医疗保障领域开门立法之先河。2021年1月，国务院颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》，这是我国医保基金监管领域第一部高位阶立法，同时也是贯彻《规划》提出的“持续夯实医疗保障法治基础”的重要举措。这部条例在强化医疗保障服务的基础上，明确了基金相关主体的职责、健全了监管体制并强化了监管措施，尤其是明确规定了医保经办机构、定点医药机构、参保人等主体的法律责任，让医疗保障协议管理和行政监管措施“长出牙齿”，执法落地有了保障，增强了对违法违规行为的震慑力。2021年11月，国家医保局、公安部联合印发《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，迈出了我国医保基金监管领域行刑协作的第一步,确立了行刑衔接的最高标准，有助于在医保监管领域贯彻宽严相济的刑事司法政策，提升了追责机制的法治化水平。2023年8月，国务院颁布了《社会保险经办条例》，将《社会保险法》第九章“社会保险经办”的条款予以细化，各险种经办制度“碎片化”、行政主管部门不确定、社保与其他行政部门信息共享机制不畅、职工和居民跨地区跨领域就业和迁徙社保关系转移接续不畅、参保人信息共享权益欠缺法律保障、社会保险事务办理不够便捷、分级审核职权不清晰、诚信制度不健全等问题得到了有效的改善。仅就医疗保障经办而言，该条例在已有法律和部门规章的基础上，于医疗保障行政部门同人力资源社会保障行政部门的职权划分，分级审核，医疗保障经办的监督管理和法律责任，信息共享机制和权益保障，经办服务优化，诚信制度建设等重点领域开展了制度设计，让医保服务措施更加规范、标准、便民、利民、同时也为基金安全增设了一道可靠的“保险阀”。
 

其次在执法层面上，医保执法规范化程度显著提高，行政管理依据更加明确。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，是国家和社会以积极行政的方式增进人民健康福祉的一系列保障政策的统称。立法固然是政策性措施实施的重要前提，但是徒法不足以自行，行政执法的力度和质量是确保政策真正落地的主要推动力，行政执法的科学规范则是推进政策顺利实施的核心保障。医疗保障事业是在多元利益主体以及这些主体之间较为长期的权利与义务基础上建立并开展的，规范化的法律治理是实现医保严格执法目标的不二选择。医疗保障改革涉及利益主体多,管理链条长,平衡难度大。随着《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》两部高位阶立法的颁布实施，医保行政管理建立了全国统一的执法标准和执法流程，规范化程度大大增强。在实际工作中，进入“十四五”以来，国家医保局与其他相关部委在医保行政执法管理方面颁布了各类规章80余项，涉及费用结算和转移接续服务、新型付费方式经办、药品管理、行政处罚裁量权标准、便民服务、失能评估标准、长期处方管理、价格管理、智能审核与知识库、规则库管理、信息化管理、医养结合、飞行检查等10余项内容，基本涵盖了医保执法管理的各项工作内容，且这些规章大多都采用了“通知”这一名称，名为“意见”和“指导意见”的文件仅不到10项，更加明确的规则制定让各地医保行政管理更加有据可循。

再次在司法层面上，实体法依据愈发完善，行刑衔接机制发挥积极作用。司法是社会公平正义的最后一道防线，旨在个案中适用并实施法律。虽然立法建立的结构性制度创设了权利义务关系，但是法律责任的实体性条款和程序性保障机制才是让法律真正落到实处的关键。《医疗保障基金使用监督管理条例》和《社会保险经办条例》规定的法律责任分别为13条和7条，相比起《社会保险法》仅10条的法律责任条款，内容丰富了很多，可操作性大大增强。不仅如此，《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》更是完善了行政执法与刑事司法衔接机制，将国务院颁布的《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》有效移植到了医疗保障领域，不仅明确了查处骗取医保基金案件的移送范围，而且还规范了查处骗取医保基金案件移送的程序以及建立健全了协作机制。这一程序性机制有助于加强医疗保障行政部门与公安机关的协作配合，切实保障了参保群众的合法权益。

最后在守法层面上，社会监督、行业自律和个人守信与政府监管相结合，呈现出了协同效应。《规划》中提出的法治医保建设目标包括全社会医保法治观念明显增强，并在“做好规划实施”部分作了具体部署，即开展多种形式的医保普法宣传活动，提高医保法律政策知晓度，营造医保、医疗、医药协同改革的良好氛围，为深化医疗保障制度改革创造良好舆论环境。“十四五”以来，中央和各地医保行政部门、各大定点医药机构都加大了法制宣传和法制培训的力度，尤其是将医保依法行政和依法参保及享受待遇作为普法宣传工作的重点，不仅增强人民群众的获得感、幸福感、安全感，同时也加强了责任感和使命感。《医疗保障基金使用监督管理条例》中将社会监督、行业自律和个人守信作为与政府监管并列的基本原则，并在总则中明确提出，鼓励和支持新闻媒体开展医保法律法规和知识的公益宣传，并对医保基金使用行为进行舆论监督；要求县级以上人民政府及其医保等行政部门通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医保基金使用的监督；要求医药机构和行业协会通过行业自律的方式规范服务行为，促进行业规范和自我约束。不仅如此，该条例还明确要求国家医保局建立定点医药机构、人员等信用管理制度。《社会保险经办条例》也明确要求医保行政部门会同其他相关部门建立信用管理制度，明确严重失信主体名单认定标准，并将记录失信行为的机关确定为经办机构。按照该条例的要求，任何组织和个人都有权对违法违规行为进行举报、投诉，医疗保障行政部门必须依法处理。总而言之，近年来在全社会逐渐形成学法守法用法的良好氛围下，医保领域的规范化管理水平明显提升，起到了“1+1＞2”的效果。

“十四五”即将过半，在过去两年多的时间里，“法治医保”建设所取得的成绩可以用“显著卓越”和“史无前例”来形容，但我们同时也应当看到，未来提升的空间依旧很大，医疗保障整合式立法有待深入研讨，各类权责清单需要进一步完善，行政监管和协议管理的关系应当继续明确，行政执法自由裁量权还应施加约束。此外，专业性的仲裁机制也可以通过试点方案有步骤地进行探索。

首先是医疗保障的整合式立法。目前的医疗保障法律制度散见于《社会保险法》《慈善法》《社会救助暂行办法》等法律法规中，制定一部整合式立法有助于深入贯彻全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，有助于加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的法律法规体系。国家医保局研究起草的《医疗保障法（征求意见稿）》已于2021年6月15日向全社会公开。2022年5月6日，全国人大常委会公布了2022年度立法工作计划，“医疗保障法”被列为预备审议项目。2023年5月31日，国务院办公厅印发了《国务院2023年度立法工作计划的通知》，医疗保障法草案被列入提请全国人大常委会审议的项目之中。2023年9月7日，《十四届全国人大常委会立法规划》公布，医疗保障法列入了第二类项目，即“需要抓紧工作、条件成熟时提请审议的法律草案”。加快医疗保障立法进程，在法治轨道上实现医疗保障制度成型和定型是“十四五”期间我国医保工作的重要任务，并成为继我国构建了一张覆盖14亿参保人的健康安全网之后一份最大的法治期许。

其次是医保行政执法的方式与内容规范。虽然国务院颁布的两部条例已经在医保行政执法和经办管理方面给予了统一的规定，也建立了行刑合作机制，但是随着新型支付方式、信用评价、信息披露改革的不断推广推开，权责清单、执法事项清单、服务清单也需要适时动态更新，这对各地医保行政部门和经办机关提出了新的挑战。不仅如此，定点医药机构处于行政监管和协议管理双重管理体制下，如何理清二者关系，在监督管理上做到既不越位也不缺位也是一个需要研究的课题。未来在监管方式、监管范围、移交移送、事实认定等方面还应当进一步探索。另外，分解住院、重复检查、过度诊疗等不明确法律概念如何获得更加清晰的内涵，也需要各地医保管理实务部门继续明确。目前已经获得的经验是，各地建立案例库，将实务中的典型案例编入其中，以案说法，不断统一执法尺度。

最后是司法机制的创新。司法在个案中实现公平正义，要有所为，也要有所不为。一方面，医疗保障领域的案件涉及医学、药学、护理学等专业知识，而司法机关只能依法审判，因此建立专业的仲裁机构以及设立人民陪审员制度势在必行，此举不仅能够加强医保领域审判的专业性，也能有效减轻法院和检察院的工作压力，可以考虑选择若干地区作为试点推行；另一方面，医保基金违规违法使用案件往往触及各方主体的多元利益，尤其是当掌握着优质资源的大型医疗机构出现欺诈骗保，处理这类案件必须做到法律效果、政治效果和社会效果的有机统一，由此在本质上体现党的二十大报告提出的“坚持党的领导、人民当家做主、依法治国有机统一”。

雄关漫道真如铁,而今迈步从头越。自《规划》提出“法治医保”的发展目标以来，我国医疗保障事业取得的成就令人瞩目，展望未来，医保人将继续无惧艰险，誓攀一座又一座高峰。