完善职工医保门诊共济改革配套机制，每个人都将是受益者

这是一项牵一发而动全身的改革，更是一场以满足群众更充分的保障需求为目的的改革。它切合社会对“获得更好的医疗保障”的呼吁，通过医保基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。从长远来看，参保人都会从改革中受益。下一步，如何完善配套机制来让参保人更加有获得感，从而实现更高质量的职工医保门诊保障，是改革需要重点关注的问题。

具体应该怎么做？2021年4月发布的《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号文）（以下简称《意见》）已经给出了明确答案：一是建立普通门诊统筹，根据医保基金承受能力，逐步扩大门诊统筹基金报销范围，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，逐步由病种保障向费用保障过渡。二是普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，科学测算起付标准和最高支付限额，政策范围内支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜，今后随着医保基金支撑能力增强，逐步提高保障水平。三是将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药。此外，《意见》还强调具体措施的协同，如提出适当拓展个人账户使用范围、允许家庭成员内部共济使用、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围、推进门诊费用支付方式改革、协同推动基层医疗服务体系建设，多策并举，系统集成，健全门诊共济保障机制。

按照上述文件要求，各地需要按照国办文件、国家医保局安排要求逐步落实，依照当地实际情况制定具体政策、措施。对此，多位专家认为，对于正在建立健全门诊统筹的地区，要尽快完成医保信息系统建设，打通统筹地区内所有定点医疗机构和定点药店，确保患者可以享受实时结算；同时，推进电子处方流转，支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，充分发挥定点零售药店便民的作用。对于已经建立门诊统筹并有一定实践基础的地区，当地医保部门可以结合当地实际情况，评估政策效果和保障效应，进一步细化完善经办服务和其他领域改革的协同，研究在切实增强百姓获得感的同时，促进医疗卫生服务资源合理布局，提升保障质量。

值得注意的是，我国幅员辽阔，各个统筹地区经济发展水平和医保基金筹资水平差距较大，因此在职工医保门诊共济改革的具体政策制定上、落实进度上也有一定差异，对各位参保人员所产生的影响不尽相同。与此同时，这场改革涉及面广、专业性强、复杂程度高，事关3亿多名参保人员的切身利益，也涉及医疗机构、药店等多方利益主体，难度本身就很大。因此，一些参保人员对于改革的担心也可以理解。

事实上，完成好这项改革工程，不可能仅凭一次政策调整就能彻底实现，还需把握好各项配套服务的衔接联动，以参保人员的关切为导向，在方便就医、提升保障、细化服务上下功夫，以实际成效来让广大参保人员感到“值得”。

目前，多地医保部门已经在积极推进配套改革，如武汉近日在前期已经公布的544家门诊统筹定点医疗机构和29家定点零售药店试点的基础上，新增138家社区卫生服务站、5065家定点零售药店纳入门诊统筹保障范围；大连市通过改革，用能够覆盖所有病种的普通门诊统筹待遇，替代了原来仅覆盖30种疾病、且需要病情通过认定的患者才能享受的慢病待遇，新的普通门诊统筹待遇年度报销限额远高于原来的慢病待遇，完全可以实现待遇的覆盖和替代。诸如此类，各地医保部门都在提高参保职工医疗服务的便捷性和可及性，稳步提升保障水平上下功夫，着重强化参保人员获得感的兑现。

我们要相信，医保作为一项重大民生保障制度，其改革不管以何种方式，都是为了更好地为参保人提供保障。对于职工医保门诊共济改革，我们既要算小账，也要算大账；既要算眼前账，又要算长远账。每个人都有年老和生病的时候，疾病带来的经济风险是长期存在的，改革后统筹基金的加强，能够为参保人的看病就医提供更充分的保障，所以长远来看，我们都将是改革的受益者。