多层次医疗保障体系中,商保的一席之地在哪里?

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2018-09-27 浏览:

  多年来,我国一直致力于建设多层次的医疗保障体系,从目前来看,基本医疗保险取得了较好的成绩,承担了最主要的保障;但与此同时,其他保障层次还没有发挥好自身作用,特别是商业保险还没有真正成为体系内的重要支柱。为进一步探讨新时期下商保如何参与医疗保障制度的体系建设,9月21日,《中国医疗保险》杂志社以“重特大疾病、补充保险的建设与发展”为主题,在宁夏银川举办第十二期“医”“保”对话论坛,来自人社系统、研究会、医保行政及经办机构、医院、商保公司、医药企业的专业人士共120余人参加了研讨。

  本次论坛由《中国医疗保险》杂志社主办,宁夏人社厅承办,杂志社社长郝春彭主持,中国银行保险监督委员会处长孙东雅,中国医疗保险研究会技术标准部副主任马勇,四川大学华西医院医保办主任孙麟,平安医疗健康管理股份有限公司首席医疗官、副总经理郑毅,宁夏回族自治区人民医院副院长吕金捍,宁夏人力资源和社会保障厅医保处处长王晓光6位专家做专题演讲,并就有关问题与参会代表进行了深入的互动交流。

  孙东雅处长介绍了健康保险在精准扶贫方面的实践。从商业健康保险与社保的联系与区别讲起,分析了商保与医疗保障体系、健康产业和金融保险业三方面的关系,同时介绍了商保中与因病致贫、因病返贫直接相关的重大疾病险,居民保险中的大病保险,税收优惠保险和意外保险等商业健康保险的发展状况、成绩。此外,商保积极开展募捐书籍、远程培训、为村干部提供免费信贷、招录贫困生、投资扶贫项目、集中采购和其他公益行动项目,也在其他方面进行了一些扶贫尝试。

  马勇副主任利用中国医疗保险研究会的全国参保患者的医疗服务利用调查数据,对我国高额医疗费用负担情况进行了分析。通过对人次分布、费用分布、医保基金支付比例、患者个人负担、费用构成、疾病分析等等数据的分析,可以发现少数高费用患者占据了较大的医疗费用,这些患者的经济负担仍然较重,同时费用越高目录外药品费用的占比也越高。这就要求我们应该厘清不同保障制度的定位,更加注重基本医保的支付差异,提高支付效率。

  孙麟主任探讨了商保与医疗机构直接结算可行性,并提出了存在的问题。在商保直接结算方面,医疗机构面临着资金压力、系统改造、结算方式复杂、重复对接、政策差异等难点题;商保公司也存在医院不认可、平台费用高、系统不完善、工作复杂等问题。因此医保部门、医疗机构、行业协会、商保公司都应该各自负担起自己的职责,可以探索通过一站式理赔的信息平台来实现不同险种、不同病人的对接。

  郑毅副总经理阐述了商保公司的挑战与机遇。他认为在国家医保局成立的新形式下,医保对于医疗的管理能力大为提高,统一的医保管理体制为商业保险发展社保经办业务提供里发展空间,有助于商业保险发挥保障的补充作用,也为保险公司增加业务提供了利好机会。在未来,商保将更好配合医保推动医疗服务体系改革,社商合作,生态联动,精细化管理。

  吕金捍副院长从医院与医疗保险的关系、保险与医疗质量的关系、保险与医疗安全的关系、保险与医院发展的关系四方面分享了他对医疗保障制度体系的认知。“医”与“保”是利益共同体,同时又互为第三方,十分密切;保险要求医院规范医疗行为,管控质量指标,促进了医疗质量的提升;医疗责任险与第三方调解机制的建立也减轻了医院的压力,促进了医疗安全。在保险的推动下,有助于医院杜绝不合理用药和过度医疗,强化药品和耗材管理,加强内部成本管控,建立谈判协商机制等。

  王晓光处长结合多年工作实际,分享了他对建立多层次医疗保障制度体系的思考。他认为应该从制度的顶层设计出发,厘清政府责任、积极引入商保作为补充,形成三大医疗保障制度共同支撑的医疗保障制度体系。而建立商保参与医疗保险的新机制,首先要明确参保范围、群体需求、服务方式和筹资方式等关键问题,在完善招投标机制的基础上,可采取保险产品推介会的方式开展,最终建立起一个政府主导、商业独立运作,多渠道筹资,自愿参保为主、政府引导为辅、重点群体全覆盖,收支平衡、保本微利,提供个性化特殊服务的商保参与的新机制。

  在互动讨论阶段,参会代表围绕信息数据的管理与安全建设、商保经办的成本比较、风控优势等话题进行了深入交流。论坛详细内容与专家观点将于近期发表在中国医疗保险(ID:zgylbxzzs)微信公众号当中,欢迎关注,第一时间获取论坛精彩内容!

  特别鸣谢
  天普药业
  赛诺菲
  康缘药业
  辉凌医药

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