实施《社会保险法》第三十条 要明确基本医疗保险的意外伤害可保类型和保险责任

　　江苏省人力资源社会保障厅沈焕根在本刊第八期撰文提出

　　实施《社会保险法》第三十条，要明确基本医疗保险的意外伤害可保类型和保险责任。

　　《社会保险法》已对基本医疗保险的内涵有所拓展，意味着意外伤害造成的医疗费用可以给予补偿，但并不是意外伤害发生的所有医疗费用都由基本医疗保险支付。那么，当下重要的一件事情就是界定基本医疗保险意外伤害的可保类型及可保范围。商业保险在这方面有了一整套的规定，不妨可借鉴商业保险对意外伤害的界定。

　　商业保险对意外伤害的界定：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的、使身体受到伤害的客观事件。

　　外来的，指意外伤害是由外来因素造成的参保人身体外部原因导致的事故，如车祸、被歹徒袭击、溺水、食物中毒等;

　　突发的，指在瞬间造成的事故，没有较长的过程，来不及预防，如落水、触电、跌落等;

　　非本意的，指被保险人未预料到和非本意的事故，如飞机坠毁等，另有一些事故虽然可以预见或避免，但由于无法抗拒或履行职责不得回避，也应列入“意外”范围，如轮船着火被迫跳海逃生，见义勇为与歹徒搏斗而负伤等。

　　上述都是构成意外伤害的要素，商业保险作为对意外伤害赔付的重要依据。但是，社会医疗保险不可以照套商业保险的做法。那么，如何确定哪些意外伤害的医疗费可作为医保基金的先行支付范围，可参照商业保险一些归类和划定原则。同时，也应对基本医疗保险的免偿责任予以明确，如因自身的犯罪行为或因拒捕而导致;非法服用、吸食或注射违禁药品，成瘾性吸入有毒气体，酗酒或斗殴;酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物;从事潜水、滑水、跳伞、攀岩、蹦极跳、赛马、赛车、摔跤、探险活动及特技表演等高风险活动等因素导致的意外事故，不应列入基本医疗保险统筹基金支付范畴。

　　在明确基本医疗保险对意外伤害事故可支付类型之后，也必须明确基本医疗保险的责任。基本医疗保险仅支付因意外伤害所致的医疗费用的补偿，而对意外伤害所致的如收入损失、营养费、交通费、住宿费等赔偿金的补偿不在责任范围。（编辑：海韵）