贯彻《社会保险法》第三十条亟待解决五个问题

　　江苏省人力资源社会保障厅沈焕根在本刊第八期撰文提出

　　贯彻《社会保险法》第三十条亟待解决五个问题

　　(一)第三方责任的认定主体问题

　　例如：意外伤害是由第三方造成，首要问题是谁来认定第三方的责任，这是问题的关键。为了保证责任认定的客观公正和具有公信力，笔者认为责任认定的主体，应是意外伤害事故主管部门。医保部门只是作为责任认定的参与者。

　　再如：对于交通意外造成的伤害，医保部门根据交通部门出具的责任认定书来判定责任人;对于故意伤害造成的事故，由公安部门立案侦查，根据法院的判决书来认定责任人;对于非故意行为引起的意外伤害，医保部门应会同公安等部门对事件进行调查，根据公安部门的出警记录和有关职能部门报告来认定责任人。

　　(二)第三方费用的追偿主体问题

　　在第三方责任主体认定之后，依法向第三方追回医保基金先行支付的费用。因为医保基金先行支付，并不意味着应支付医疗费用的伤害主体的改变，该义务的法定履行主体仍是第三人。医保先行支付，属于垫付性质，垫付就应当追偿。同时，费用追偿主体的确定，应采取谁支付谁追偿的原则。即医疗费用的追偿主体是社会医疗保险经办机构。因为，法律已赋予被伤害的参保人向第三人主张赔偿医疗费用的请求权转给了医疗保险基金。这也意味着，赔偿医疗费的请求权转给了管理医保基金的经办机构。

　　(三)意外事故责任分担问题

　　就意外伤害事故的伤害和被伤害双方而言，还存在责任大小的问题。如果第三方在事故中负全责，医保理应向责任人全额追偿;如果事故受害人和第三方责任人都有责任，如何根据责任大小来追偿费用就是很现实的问题。同时，当存在多个第三方责任人时该如何追偿，这些方面都需要作出明确的规定。

　　首先应根据责任认定书来判定责任的大小，主要责任人付相应比例较高的费用。对于存在多个第三方责任人的，向最主要责任人或者事故直接责任人追偿费用。

　　(四)当第三方追偿不能时，医保基金的销核问题

　　当明确了第三方的责任和追偿费用后，在追偿过程中可能存在三种情况：一是第三方责任人全额支付了医疗费用;二是责任人只有部分支付医疗费用的能力;三是责任人完全没有能力支付费用。第二、三种情况的存在就使得医保基金的追偿不能到位，遇到这种情况时，先付医保基金如何处理。对于医保经办机构而言，追偿基金支付的医疗费用不能到位，意味着基金运营出险的风险加大。因此，医保经办机构必须有相应的应对策略和思路。

　　首选策略是积极追偿医疗费用，对责任人的经济状况和不能偿还的原因进行深入的分析，对于故意不偿付费用的责任人，医保经办机构可以通过必要的司法途径来追偿费用;对于实在不能追回的款项，如责任人确实无支付能力或者责任人根本就找不到，医保经办机构应出具报告书，报上级主管部门审批，由上级主管部门对这笔不能追回的款项算作当期基金的亏损履行核销手续。同时，要加强行政监督和稽查，避免有人利用该制度“搭便车”，逃避费用支付的责任，对每一笔不能足额支付的费用进行严格的审查，避免增加基金亏损的风险。

　　(五)先付基金追偿期限问题

　　当认定了责任人主体和追偿费用金额之后，基金的追偿在多长时间内有效，是一个值得研究的问题。一方面，基金追偿不能无限期拖延，否则会增加经办机构日后的工作难度和工作量，加大管理成本，而且，无限期也会促使责任人故意拖延支付的时间;另一方面，如果规定了基金追偿的期限，比如规定追偿年限为一年，事故发生后的一年，正好责任人确实无支付能力，当两年之后该责任人由于经济状况的改善等原因具备了支付能力，此时是否还向其追偿费用，医保经办机构是否应该始终享有向责任人追偿的权利，还是该权利只在一定时期内有效，这是值得思考的问题。