完整系统地推进医疗保险支付制度改革

王东进：全国政协社会与法制委副主任;原国家劳动和社会保障部副部长, 全国总工会原副主席；现任中国医疗保险研究会会长。

　　医疗保险支付制度(而不仅仅是付费方式)改革的研究是一项重大课题，它关系着医、保、药、患等多方的利益格局调整，关系着医疗保险制度改革的成败和可持续发展，关系着医疗卫生体制改革的大局。中央有要求，部里有部署，事业发展有需求，值得我们投入更多的时间和精力去研究和探索。在此，笔者谈几个观点，与大家探讨。

　　医疗保险支付制度改革一直在进行着，并取得了一定成效

　　从医疗保险制度改革之初，我们就一直强调“三二一”管理办法(即“三个目录”、“两个定点”和“一个支付办法”)，寓管理于服务之中，实施规范管理、科学管理，提高服务水平。十多年来的改革实践证明，包括支付制度在内的“三二一”管理是科学的、正确的、可操作的，是行之有效的。全国的医保工作者认真践行“三二一”的管理，并以此为基础，不断创新和完善管理服务方式，不断探索多种形式的费用支付办法，推进支付制度改革逐步深入，在遏制医疗费用不合理增长、促进医疗行为和就医行为的合理有效、确保医疗保险制度的稳健运行和健康发展方面，取得了明显成效，发挥了积极作用。

　　医疗保险支付制度改革中存在的主要问题

　　虽然，在实践探索中，各地医疗保险经办部门采取了总额预付、按病种付费、按单元付费、按人头付费等多种付费方式，但总的来说，这些探索还仅仅停留在一些具体付费方式上，还没有完整系统地进行支付制度改革。因而，多数地方还是以按项目付费为主。按项目付费，说白了就是“照单付费”，使医保经办机构成为一个“全额埋单者”，而不是“优势团购者”。不仅不能对医疗提供方实施有效监督制约，促进其进行合理有效治疗，而且对过度治疗、过度检查等滥用医疗资源的行为“听之任之”，在一定意义上还起着推波助澜的作用。其结果是，既损害了基金的使用效率，也损害了参保人员的保障权益，“看病贵”和医疗费用的不合理大幅增长的问题并未得到根治。

　　充分认识医疗保险支付制度改革的重要性

　　医疗保险支付制度，是控制基金支出水平的“牛鼻子”，是“总闸门”，是医保发挥监督制约作用的重要手段，是重点，也是难点。医疗保险之所以被称为“世界性难题”，难就难在这个问题上，各国都在为之努力探索，至今也没有一个“标准答案”。国际经验和我们的实践都一再表明，管住管好这个“总闸门”，就能掌握主动权，就能较好地掌控基金的流向、流速和流量，就能较好地发挥对医疗服务提供方的监督管理和制约作用，就能在一定程度上抑制价格虚高和过度治疗，就能促进医疗、医药单位自觉加强管理、降低成本、提高效率、实施合理有效的治疗，就能使参保人员获得性价比较高的医疗服务。在新形势下，医疗保险经办机构要实现由被动“埋单”向主动“团购”、有效监管、风险共担的职能转变，就要紧紧抓住支付制度改革这个“牛鼻子”，这是提高医疗保障绩效的有效途径，也是实现医疗保险可持续发展的必然要求。

　　医疗保险支付制度改革要着眼于制度建设和机制创新

　　之所以强调制度建设和机制创新，就是要避免在改革过程中就事论事、零打碎敲，就是要避免只见具体办法不见整体制度、只有一事一议没有长效机制的现象，就是要把支付制度改革放在医疗保险制度建设和“三医联动”的大局中来考量和谋划。当前，推进支付制度改革的主要任务和目标，就是要建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险共担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的、系统完整的医疗保险支付制度。实现这个目标，就要跳出单纯的“费用结算”来谋划和推进支付制度改革，要着眼于制度建设，着力于机制创新。要在对医疗服务合理分类的前提下，抓住总额预算、支付方式和结算办法三个环节，逐步形成系统完整的医保费用支付的制度体系和谈判博弈机制。

　　医疗保险支付制度改革要打好“组合拳”

　　由于医疗保险涉及领域广，不可控因素多，无论是总额预付、按项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按病种付费等等，任何一种付费方式都存在着一定的局限性。而且，不同的付费方式对医疗服务行为的影响不同，对医疗保险管理的要求也不尽相同。不能指望任何单一的付费方式把所有问题都解决了，必须用打“组合拳”的方式，进行“综合治理”，方能收到最佳效果。从国际经验看，较好的“组合”是：项目付费约占住院费用的5%(主要用于风险较高的病例，属于伦理考虑);定额付费约占20%(用于新技术且费用增长较快的病例，主要控制滥用);总额预付约占70%(用于常见病和多发病，主要控制过度治疗);绩效付费占5%(用于激励医疗机构提高质量和效率)。

　　医疗保险支付制度改革关键要把谈判机制建立起来

　　要建立新型的医保支付制度，实现医、保、患三方互利共赢，关键要把医保经办方与医药服务提供方的谈判机制建立起来。谈判的内容，既要有价格方面的要求，也要有质量方面的要求。在不断谈判、反复博弈中逐步形成一个双方都接受的较为合理的“打包价”，打包付费。这样既可推动医疗机构降价提效，医保也可以少支付很多不合理的、无效的费用。要在总结已实施多年的“两定”管理经验和做法的基础上，进一步细化、深化协商内容，根据定点医疗机构服务内容、服务能力、承担的医疗保险服务量，协商确定不同类型、不同级别医疗机构的具体的付费标准，并建立付费标准的动态调整机制。要遵循公开透明的原则，制定谈判的程序和方案，探索建立和完善谈判的组织、管理、方式、纠纷处理等办法。从各地的探索实践看，谈判机制的确是个好东西、好机制。以长春市血透为例，该市1538名患尿毒症的参保职工，每年血透和合并用药医疗费用高达1亿元，均次透析费用450元以上，按80%核报后，个人每次还要承担108元，按月透析8-13次计算，个人每年要负担3-4万元。经医保经办机构与10家医院谈判达成协议，医保机构按每人每月3500元支付给定点医疗机构，患者只需交纳400元或700元的“起付线”款，即可全年透析及合并用药治疗，个人负担从3-4万元降到400-700元，这是多大的差距、多大的空间、多大的潜力啊!

　　经办机构本身要改革

　　医疗保险经办机构要在转变管理理念、管理体制和管理方式的基础上，进一步深化自身改革，走法人化、专业化和职业化的道路，以增强管好“总闸门”的内生动力、团购能力以及对医疗服务提供方的监督管理与制约能力，主动改进管理、降低成本、提高效率。

　　医疗保险支付制度改革是一个不断博弈的过程

　　要把改革贯穿医保建设的全过程

　　推进医疗保险支付制度改革，是医疗保险制度改革和提升经办管理能力的永恒主题。在基本医疗保障制度建设的过程中，无论是改革的具体实践，还是相关的理论研究，肯定会遇到许多新情况、新矛盾和新问题，相关部门的利益平衡和调整将会是一个长期的过程，改革不可能一蹴而就，不能企求“一劳永逸”。因此，我们要有打持久战的准备，要密切关注和积极参与支付制度改革，并以支付制度改革为切入点，把握先机，掌握主动，促进和引导“三医改革”，为医疗保险制度的持续健康发展打下坚实基础，创造良好条件。