医疗保险建立守门人制度不宜操之过急

　　江西省人力资源社会保障厅信息中心主任程乐华在本刊第八期撰文认为

　　医疗保险建立守门人制度不宜操之过急

　　守门人制度在发达国家普遍存在，指所有享受医疗保险的人员必须接受社区全科医生的首诊，之后才能进行转诊。2009年，党中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出社区卫生服务要“逐步承担起居民健康‘守门人’的职责”、“逐步实现社区首诊”。今年7月1日，国务院下发了《关于建立全科医生制度的指导意见》，再次提出全科医生是居民健康“守门人”的概念。

　　可见，新医改已经将建立守门人制度作为进一步完善医疗服务体系的重要目标之一。但是，目前是否需要将该制度从医疗服务体系延伸到医疗保险体系呢?笔者认为医疗保险目前要建立守门人制度，至少要面对三方面的突出问题：

　　一是全科医生的数量无法承担“守门人”的职责。在国外，全科医生占一般医生总数30%～60%以上，卫生业务量占一半以上。而我国社区卫生机构门可罗雀的现状却告诉人们全科医生有多么匮乏。据有关部门统计，我国仅城市社区卫生机构的全科医生缺口就超过10万人。按照国家建立全科医生制度的规划，培养一名合格的全科医生至少需要8年时间，也就意味着全科医生的短缺在短时间内无法得到根本改善。制度好建，但“守门人”难寻的现状必定会影响制度本身的效果。

　　二是现有医疗保险政策还不能满足“守门人”制度的需要。按照国发[1998]44号文件的要求，我国医疗保险实行统账结合模式，参保人员到社区卫生机构找全科医生或到大医院找专家就医发生的普通门诊费用都是由个人账户支付，统筹基金不予报销。即使实施了门诊统筹，如果在制度设计上未考虑“守门人”因素，参保人员去社区就医发生的费用报销的也少，去大医院发生的费用高，报销的也多，在某种程度上可能反而制约“守门人”制度的实施。

　　三是参保人员的就医习惯在短时间无法适应“守门人”制度。一直以来，我国就诊模式基本上遵循“直接可及”的原则，即病人可以自由选择去大医院找专家看病还是到社区卫生机构找全科医生就诊。而由于卫生资源分布的高度不均衡，社区卫生机构从医疗技术水平上无法承担参保人员“守门人”的职责，病人在基层看不了病、看不好病，只能前往大医院就医。在我国医疗资源分布和医师收入制度未得到切实改善之前，社区卫生机构肯定无法满足参保人员的医疗需求，现在就要求参保人员立即转变就医习惯，首诊必须进社区，参保人员难以接受，这其实也是对参保人员健康的不负责行为。

　　因此，笔者认为全科医生的培养需要时间，医疗保险政策的调整和完善需要时间，参保人员转变就医习惯也需要时间。因此，医疗保险建立“守门人”制度应采取积极的态度，而在实施中则不宜操之过急。