我国建立医保守门人必要而路远

　　福建省社会医疗保险协会会长宋建华在本刊第八期撰文指出

　　我国建立医保守门人必要而路远

　　医保建立“守门人”制度是必要的。如不建立这项制度，很显然，医保基金的大门将会被不断踢开、踢破甚至踢烂，以至于收不抵支，危及医保制度的可持续发展。关键在于谁是“守门人”，又如何建立这个制度。

　　考虑这个问题，很容易联想到英国的社区全科医生担当医保和健康“守门人”的成功案例。但结合我国的实际情况，要实行却很难。一是真正的全科医生量少质差，还处于大力培养阶段，据说要用十年时间;二是英国的全科医生要担当一个社区的医保和健康“守门人”，是要竞争的，不是承包或终身制，我国要在全科医生数量充足，竞争机制形成的时候才可探索;三是英国的“裁判员”和“运动员”(守门员)是截然分开的，管这事的卫生部门与医疗机构的全科医生没有利益关联，这样才能体现公正、公平，而在我国，一些地方乡村医疗机构既当“医保(新农合)运动员”又当“裁判员”的现象十分突出，管办不分，好事难以办好。由此可见，中国当前要马上学习建立英国那样的“守门人”制度是不现实的，恐怕还有较长的路要走。

　　那么，当前我国如何探索建立医保“守门人”制度呢?

　　显然应当由各级医保经办机构作为“裁判员”。要通过试点、培养、支持在定点医院中建立医保“守门人”制度，特别是要优先选择建立了真正的全科医生制度的一级医院、街道(乡镇)社区卫生服务中心作为“守门人”。要制定准入办法，形成竞争机制;要优胜劣汰，不搞终身制，不搞承包制;要管办分离，“裁判员”和“守门员”要分开，不能有任何利益关联。列入“守门人”的定点医疗机构，既要承担医保慢病门诊、首诊转接诊，又要对转到二、三级定点医疗机构门诊、住院的人员进行把关，还要承担公共卫生职责的健康预防工作。把医疗保险和健康预防结合，才能逐步建立社区医保和健康的“守门人”制度。对列入“守门人”的定点医疗机构，为其支付医疗费用的办法，可选择按人头、按人均定额预付，再加上考核决算支付。