上海统筹城乡医疗卫生发展的四大战略举措

　　上海市卫生局局长徐建光在本刊第八期撰文

　　介绍上海统筹城乡医疗卫生发展的四大战略举措

　　(一)服务体系建设

　　自1997年起，上海连续13年把社区卫生服务相关项目列为市政府“为民办实事”工程。到2005年，先后完成了中心城区114所地段医院和郊区114所乡镇卫生院向社区卫生服务中心的标准化转换，并按照人口分布设置社区卫生服务站点。2006-2008年，利用三年时间完成1000所村卫生室标准化建设，2009年又进行了补点完善。至此，经过城乡统一规划、同一标准、同步实施，实现了每个街道、乡镇设置1所政府举办的社区卫生服务中心，城区每1-2万人口或3-5个居委会设1个社区卫生服务站，郊区每个中心村设置1个村卫生室，人口规模较大或偏远地区的一般村保留村卫生室。

　　为解决优质医疗资源集中在中心城区，郊区相对不足的问题，本市于2008年启动了近年来规模最大、力度最强、投入最多的新一轮医疗资源布局建设，即“5+3+1”郊区三级医院建设(“5”，即在浦东、闵行、宝山、嘉定4个区分别引入长征与六院、仁济、华山、瑞金等5家三级医院优质医疗资源;“3”，是对崇明、青浦、奉贤3个区(县)的中心医院加强全方位的人员配置、技术水平和硬件设施的建设，按照三级医院等级评审标准进行评审，评审通过后提升等级为三级医院;“1”，是迁建金山区1所三级医院)。建成后优质医疗资源将在全市各区县实现全覆盖。通过加强机构建设为城乡医疗卫生服务的深入开展创造了良好的空间网络布局。

　　(二)人才队伍工程

　　医疗卫生队伍建设是开展卫生服务工作的重要基础和保障。近年来，本市不断强化人才队伍，尤其是基层人才队伍建设，并针对农村地区人力资源相对贫乏的瓶颈，制定向农村倾斜的人才建设政策，努力缩小城乡在卫生人才方面的差距。

　　一是全科医师队伍建设。全科医师是基层卫生人才队伍的主要力量，上海坚持城乡同步建设，城乡所有社区卫生服务中心的医务人员已普遍经过600学时全科岗位理论培训和半年临床实践培训，整体水平得到提高;从2006年起面向全国招收临床医学专业本科生进行三年规范化培养，2010年起将全科医师规范化培养全面纳入住院医师规范化培养渠道，采用“社会化管理”模式进行培养;为促进全科医师队伍建设，建立了全科医师专业职称系列，对在农村社区卫生服务中心工作的医务人员，其晋升高级专业技术职务时给予政策倾斜;编制上，以常住服务人口数为依据，对社区卫生服务中心人员的编制予以明确，同时考虑到农村地区服务半径较大以及乡村医生逐步纳编等因素，规定农村地区社区卫生服务中心可视情增编10%。

　　二是乡村医生队伍建设。乡村医生扎根农村最基层，以服务及时便捷、亲和力强、费用低廉受到广大农民普遍欢迎。上海一方面通过郊区农民现代远程教育网，对在岗乡村医生实施定期远程教育岗位培训，另一方面面向应届高中毕业生，采取定点招生、定向培养的方式，培养新一代具有临床医学大专学历的乡村医生，学费、书杂费和住宿费减免，并每月给予生活补助。为稳定队伍，对乡村医生完成的基本公共卫生服务任务，按照辖区内每常住人口不低于8元的标准给予考核补助，提高收入水平，并将所有在岗、退休和因特殊原因离岗的乡村医生纳入社会保障，所需经费由所在区县及乡镇政府予以落实，解除了乡村医生的后顾之忧。

　　三是开展对口支援，以城带乡。本市市级医院已普遍与农村基层卫生机构建立对口指导关系，每年通过开展义诊、赠送药品和医疗设备、培训医务人员、传授适宜技术等方式，对农村基层提供全方位的对口支援，并规定本市医疗机构中的卫生专业技术人员，在晋升副高级专业技术职务之前，必须到农村基层医疗机构定期工作半年。在此基础上，积极组建跨城乡的医疗集团(联合体)，通过三级医院优质资源的支持，提升农村医院的质量、服务水平。

　　(三)保障制度建设

　　多年来，上海一直致力于建立覆盖城乡的基本医疗保障体系。在城市，城保覆盖广大城镇职工;2008年，在完善城镇职工基本医疗制度的同时，按照中央要求，为城市非就业人员建立了居民医疗保险制度;在郊区，新农合制度从1958年坚持至今，从未间断。各项保障制度基本实现了对城乡居民的全覆盖。

　　为缩小并最终消除城乡差距，遵循统筹城乡经济社会发展的新理念，在新农合制度建设中加大政府扶持力度，减轻农民就医负担。市财政对新农合补助标准由2003年人均8元提高至今年的人均100元，与城镇医保的差距从过去的10.8倍缩小至今天的不足4倍，进一步加快了城乡基本卫生服务均等化目标的实现。

　　新农合在运行管理上始终坚持:一是以政府为主体的多渠道筹资机制，以补偿目标确定筹资目标;二是逆向梯度诊疗结报支付模式，促进医疗服务下沉、结报比例逐级上升，保证看得好病;三是门诊住院大病减负基金统筹，大小兼顾、保基本、能减贫、保证看得起病;四是居住地就近诊疗，疑难大病逐级转诊，便捷百姓，保证看得到病;五是结报支付范围参照城镇医保执行，保障范围宽;六是新农合的举办至下而上，统筹由低至高，保障逐步提升，发展循序推进，这是巩固完善新农合制度稳定有序运行的基础。

　　(四)社区综合改革

　　2005年以来，以强化公益性为核心，启动城乡社区卫生服务综合改革，主要措施包括：(1)实行收支两条线管理，加大政府投入力度，强化政府“托底”责任，确保社区卫生服务中心正常运行;(2)实行医保总额预付制度，强化社区卫生服务中心的费用节约意识，减少费用浪费;(3)改革收入分配机制，切断社区卫生服务中心和医务人员的分配与经济收入的直接联系;(4)制定社区卫生服务中心绩效考核办法，建立了与服务数量、质量和满意度密切相关的绩效考核制度;(5)规范社区卫生服务中心设置标准、诊疗项目、药品目录、公共卫生服务项目等。

　　积极推动社区卫生服务中心从单纯提供医疗服务向集预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术服务“六位一体”的综合服务功能转化。社区卫生服务中心门诊设置以全科门诊为主，不设专家门诊和联合病房。2003年起，在社区卫生服务中心开展了以“全科团队服务”为核心的服务模式改革试点，社区卫生服务的形式不断丰富，开展了家庭病床、简易门诊、社区护理、热线电话咨询、健康教育、康复指导、妇女保健、儿童保健、慢性病规范化管理等服务，受到了社区居民的欢迎。社区卫生服务中心的功能开始发生四个转变：一是服务对象从患者个体向社区居民群体转变;二是服务项目从医疗服务向“六位一体”综合服务转变;三是服务过程从不连贯的诊疗服务向全程健康管理转变;四是服务方式从被动等待病人上门向主动进社区、进家庭转变。

　　2011年，根据上海医改方案的要求，全市试点以社区全科医师为核心的家庭医生制，建立与居民更为紧密、更有针对性的服务关系，开展个性化的健康管理，逐步实现社区定点首诊。由于农民对基层医疗服务依从性较好，目前，与新农合支付方式改革相结合的家庭医生制试点正在本市农村地区推进，以使全科医生真正成为“健康”与“费用”的双重“守门人”。