河南省下一步门诊统筹改革方向

　　河南省人力资源社会保障厅副厅长韩志奎在本刊第10期撰文

　　介绍河南省下一步门诊统筹改革方向

　　(一)在省内逐步统一门诊统筹制度

　　我省将以市级统筹为契机，先在省辖市统筹区域内统一各项标准,再逐步向统一全省标准过渡。一是统一筹资和待遇标准。筹资标准每人每年为60元，待遇标准为不设起付线，年度封顶线为300元，支付比例达到50%。二是统一大学生保障。建立按人头总额预付制，以学校卫生服务中心为依托开展大学生门诊统筹服务。三是统一门诊大病病种。在人社部[2011]59号文件规定的5种特殊治疗纳入门诊大病的基础上，根据文件精神，实行5+X模式，增加血友病治疗等病种。

　　(二)探索复合型付费方式

　　在推进门诊统筹中，各市根据社区发展实际，结合统筹基金结余情况、人口统筹规模、疾病谱状况，选择了符合当地实际的门诊统筹付费方式。这里，将各种付费方式在试点中的运行情况和需要把握的问题分别进行分析，以扬长避短，不断推进付费制度改革。

　　1、按人头总额预付

　　从焦作市的试点实践看，门诊统筹实行按人头总额预付利大弊小，基本达到引导合理就医、合理控费的目标，门诊就诊人次迅速增加，在社区住院率明显提高的前提下总体住院率得到降低，统筹基金结余适度，基本达到了制度设计的初衷。焦作的实践说明，对于社区服务能力较强的地区，以按人头总额预付为核心，实行扩面征缴在社区、档案管理在社区、首诊负责在社区的保障模式是可行的，值得大力推广。但是，也有两个问题亟待解决。一是要注重解决因社区定点、社区首诊特别是社区医保与医疗一体化推进导致的资源垄断问题。我省将进一步加大监管力度，严格退出机制。对服务提供不足、参保人员满意度低的社区，按制度规定中止服务协议，直至取消定点资格，同时引入竞争机制，优化社区医疗服务。二是注重解决服务提供不足问题。我省将完善综合考核指标体系及费用结算办法，对门诊统筹基金使用情况定期进行公开信息披露。加强社会监督，保障参保居民的合法权益。

　　2、按项目付费

　　从南阳市的试点实践看，实行按项目付费为主的复合付费方式也初步达到制度设计目标。总体门诊就诊人次迅速增长，社区住院率和门诊就诊率得到较大提高。因学生儿童占市直居民比例偏大，导致统筹基金结余相对偏多。南阳的做法具有探索意义，即对于基层社区医疗机构服务能力较弱的地区，实行按项目付费，继续探索拉开待遇水平差距，引导基层就诊。但是，实行按项目付费，必须高度重视解决风险控制难题，采取细化协议管理、严格考核办法等方式，控制基金风险。同时，要从制度政策上解决就医流向问题。对基层就医不充分的问题，通过进一步拉开社区与二、三级医院的待遇水平，引导群众到基层社区就医，当然，更要注重提高基层社区的医疗服务能力和服务质量，使之赢得群众的认可。

　　3、按病种付费(大病)

　　对于门诊大病保障，实行以按病种付费为核心,以尽量减少患者负担为前提，探索确定合理病种、支付参照住院、治疗强调效果的保障模式。

　　(三)加强协议管理

　　1、明确服务包范围

　　严格限定保障范围，门诊统筹主要支付医保甲类药品、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。保证医保甲类药品在基层医疗机构的配备和使用。要通过签订定点服务协议，将服务包列入定点服务协议内容。根据社保法的规定，将公共卫生负担的费用排除出服务包范围。

　　2、强化监管

　　对定点医疗机构建立准入退出机制，重点加强对基层社区医疗机构的日常管理和考核，对严重违反服务协议的，将取消其签约资格。对签约医疗机构签约量达不到规定的，视为自动取消签约资格。对不同付费方式的特点，完善监督考核办法，明确监管重点环节。按人头付费，重点防范减少服务内容。

　　(四)加快金保工程建设，统一应用软件

　　门诊医疗发生频率高、费用控制难，必须依托信息系统平台。医疗保险信息网络延伸到基层社区医疗机构，根据门诊就医实时上报的数据，有效监控各种欺诈行为的发生。通过技术手段对数据挖掘分析，对改革前基层医疗机构的费用数据进行分析测算，以不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平为参考，确定门诊统筹的筹资标准、支付比例、起付线和封顶线等。今后将随着经济社会发展、医保基金承受能力等进行动态调整。

　　我省以便捷居民就医为前提、合理付费为手段、预算规划为抓手，全面建立了门诊统筹的激励和制约机制，初步达到了参保患者减负担、医疗机构有收益、经办机构强管理的目标。但普遍的门诊统筹刚刚开始，任务艰巨，情况复杂，严峻的考验还在后面，实现可持续发展任重道远，不可掉以轻心。

（编 辑：海 韵）