江苏省门诊统筹实践历程

　　江苏省医保中心主任胡大洋在本刊第10期撰文

　　介绍江苏省门诊统筹实践历程

　　从2009年开始，我省围绕“人人享有医疗保障”的目标，积极探索基本医疗保险门诊统筹，实现基本医疗保险由“保大病、保住院”的保障模式向“门诊、住院保障兼顾”的全面保障模式转变。我省人社厅先后出台了《关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(苏人社发【2011】230号)、《转发人力资源社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题意见的通知》(苏人社发【2011】295号)，对全省各市逐步开展普通门诊医疗费用统筹工作的相关原则和基本要求提出了指导性意见。全省76个城镇居民医保统筹地区中有64个统筹地区同时兼顾了普通门诊，其中54个地区实行了普通门诊医疗费用统筹办法。南京、无锡、泰州、苏州、扬州等地积极拓展职工医保个人账户功能，54个统筹地区实行了职工医保门诊统筹，实现了保障模式由“保大病为主”逐步向“大小病兼顾”的转变。现以苏州、镇江、泰州市为例加以说明。

　　苏州市于2006年开始调整居民医保政策，在全国范围内率先建立门诊统筹，对居民医保设立普通门诊待遇，在600元范围内，基金结付50%。同时，对门诊实行约定管理，积极引导社区医疗资源的综合利用。一是居民门诊实行社区首诊。居民按照“就近”原则自愿选择一家社区卫生服务站签订协议，由社区卫生服务机构提供居民门诊基本医疗服务，并享受免挂号费、免费体检、健康咨询、健康指导、预约上门服务、下浮10%药品价格等优惠。二是建立转诊制度，确保居民医疗需求。社区卫生服务站与市级医院之间建立转诊制度，老年居民因病情需要到上级医院做门诊治疗的，由社区卫生服务站为其办理转诊手续。如果需要住院治疗的，可由社区卫生站负责联系上级医院，在病人出院以后为再其提供进一步的康复指导。三是开展免费体检，提供健康指导。社区卫生服务站每年免费为签约居民提供健康体检一次，并为其建立健康及病历档案。为老年居民提供健康咨询、疾病预防、健康指导、老年保健等人性化的服务。四是加强考核指导，规范医疗行为。为了加强对社区卫生服务站的考核、指导，提高社区医疗服务质量，苏州市加强考核指导，落实奖惩制度，规范医疗行为，在社区服务中引入“竞争淘汰”机制，居民每年都可自愿更换签约社区，以此督促社区把医疗服务工作做优做好。

　　镇江市从2004年率先实施居民基本医疗保险制度。几年来，镇江市努力探索通过门诊统筹提高居民医疗保险待遇的做法，改革经历了从刚开始的通过定点医疗机构“协议减免”的强制执行，到目前的门诊补偿随筹资水平的增长而不断提高的做法。在制度设计上，坚持“保大顾小、门诊住院综合保障”，随筹资标准增加而逐年提高保障待遇，同时以“医疗保险与社区卫生服务相结合”为突破，实施一系列社区医保配套政策，将一般常见病、多发病人由医院向社区卫生服务机构转移，较好地解决了居民“看病难”的问题。一是坚持保障适度，稳步提高门诊补偿标准。2004年起步时的由定点社区优惠减免15%，全年基金最高补偿3万元;2006年全年基金最高补偿提高到5万元;2007年改为由居民医保基金直接补偿20%，将全年基金最高补偿由5万提高到10万元;2008年门诊待遇再次提高到由基金补偿40%，同时将全年基金最高补偿提高到15万元，肾透析、治疗癌症的门诊医疗费用由居民医保基金补偿50%。二是实行分级结算，加强居民医保基金管理。将居民保险基金门诊和住院作为居民保险的两个待遇组成部分实行统一的基金管理，共济使用。三是结合社区卫生服务，完善居民医疗保险引导机制。以“医疗保险与社区卫生服务相结合”为突破，将一般常见病、多发病人由医院向社区卫生服务机构转移，进一步减少居民医疗支出。规定凡经卫生行政部门批准设立的社区卫生服务机构，全部纳入医疗保险定点，极大地方便参保人员在社区就诊。四是创新“科学付费”，完善“人头”付费指标。对社区卫生机构发生的门诊补偿费用，按一定额度，根据实际定点人头数进行补偿，定点人头数越多，得到补偿越多，从而激励社区主动积极地参与医保工作，打造社区卫生机构主动动员参保的动力机制;根据所有社区卫生服务机构年度发生的药品总费用和总就诊人头数得出人头均费，依据各社区机构实际就诊人头数，得出每社区机构的补贴额度，对社区执行药品零差率让利部分进行补贴，既避免乱开药、大处方现象，又克服“以药养医”的弊端，形成医疗卫生机构从“卖药”向“卖服务”转变的新机制。

　　泰州市从2009年开始，积极探索基本医疗保险门诊统筹，到目前为止，市区共有14.5万名参保人员参加门诊统筹，截止2010年底，有3.6万人次参保人员享受门诊统筹，统筹基金支出527万元，统筹基金支付比例为30%。群众得到实惠，基金运作良好。主要有以下几个特点：一是体现公平性。泰州市门诊统筹政策将城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员纳入共同的待遇范围，实行同等的待遇标准，突破现有三项基本医疗保险制度按人群划分参保范围。职工基本医疗保险参保人员由统筹基金按每人每年52元、个人账户按每人每年48元计提门诊统筹费用，居民基本医疗保险参保人员按每人每年100元从统筹基金中提取作为门诊统筹费用。二是坚持社区首诊制。参保人员就近选择一家社区卫生服务中心作为约定定点医疗机构。参保人员在约定社区卫生服务中心发生的门诊医疗费用，每次起付标准为50元，起付标准以上门诊统筹基金支付30%，年最高支付额为500元。三是实行按人头付费的结算办法。医保经办机构与定点社区卫生服务中心实行“定点人头、总额预算、考核结算”。

　　探索实践表明，普遍开展居民医保门诊统筹是提高医疗保障水平的重要举措，有利于拓宽保障功能，减轻群众门诊医疗费用负担;是完善医疗保险管理机制的重要内容，有利于建立社区就医导向机制，优化医疗资源配置;是落实“保基本、强基层、建机制”要求的重要抓手，有利于支持基层医疗机构建设，促进基本药物制度实施，推动医药卫生体制各项改革协调发展。

（编 辑：海 韵）