衢州市：分级管理注重机制建设

　　浙江省衢州市社会保险事业管理局在开展定点医疗机构分级管理中注重建机制，定点医院出现了自觉履行协议、规范服务行为、主动合理控费的新局面。

　　细化评级内容，规范评定等级。评级内容包括七个方面共计76项300分值，设无等级、A级、AA级和AAA级4个等级;严格按程序进行等级评定，首先由符合条件的定点医疗机构提出申请并报送自评报告，再组织专家组对其进行评审;突出评级重点，加大就医管理、费用控制及目录管理等方面的分值比重。

　　评级与考核联动，建立激励约束机制。明确了不同等级定点医疗机构享有的权利，在医疗保险预留金、医疗费用结算和款项拨付等方面设置不同的激励措施;结合两定单位准入退出机制，明确了取消等级考核资格，暂停、取消医保定点服务和取消定点资格的具体规定。

　　建立考核评级与费用结算挂钩机制。以次均费用控制为主，建立考核评级与年度费用清算挂钩的费用结算制度，实行次均费用超额分担及医保预付。考核等级为优秀的，按上年平均月拔付基金额的100%预付;考核等级为合格的，按上年平均月拔付基金额的75%预付。年初确定并下达各定点医疗机构次均费用考核指标，考核评级中根据统计结果，对次均住院费用在考核标准以内的医疗费用按100%结算，次均费用超过考核标准的，超过部分按相应比例分担。

　　建立谈判协商机制。经办机构与定点医疗机构间在考核指标的确定、预留金的返还、预付金的拨付、年终清算超额分担等方面，都坚持谈判协商，充分体现谈判博弈的过程，促进了协议管理日趋细化和完善。

　　通过分级管理，定点医疗机构参与医保管理的积极性空前高涨。虽说目前仍以按项目结算为主，单病种定额结算、精神病床日结算为辅，但随着考核评级工作中次均费用超额分担机制的建立，基金结算办法已越来越多元化，加之按月预付激励举措的落实，基金结算体系已不知不觉地实现了由项目付费向总额预付转变。各定点医疗机构积极参加考核评级，主动加强管理，形成自我约束机制，“挂床”住院、违规收费等日常监管中屡禁不止的现象明显减少。市本级参保患者住院次均费用不仅遏制了不断攀升的势头，还出现了负增长的良好趋势，有效保证了在多次提高保障待遇水平后仍保持健康平稳发展。