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最近，北京市医保中心针对16家定点医疗机构因对医保参保人未实名就医、未因病施治、随意开药、擅自留置参保人社保卡，分解多报费用等违反基本医疗保险规定的行为给予黄牌警示，追回违规金额，警示期间医疗保险基金暂缓付费，其违规行为记入北京市医疗保险诚信系统，并对负有相关违规责任的19名医师作出3年内开出的处方医疗保险基金不予支付的处理。
朝阳区医保中心最近也对3家医院、4名医保服务医师违反医保规定的行为作出相应的处罚。
一、“诚信管理”与协议管理
从以上医院、医师发生的违规行为分析，主要是“买方与卖方”、“需方与供方”在利益和效益的博弈下产生的矛盾。按目前的医保现状，医保经办机构对医疗单位的管理方式是协议管理，缺乏法律强制力和约束力，致使管理和处理难度大，难以真正有效地遏制医院的一些乱象。
协议管理的基础是诚信。而讲诚信仅靠自我约束是不够的，必须引入相应的制度和机制，并建立相应的标准，将讲诚信由一般的倡导变为刚性的管理制度，这就是诚信管理制度。北京市和朝阳区对上述违规行为的处罚，就是依据诚信管理制度进行的，是依规、按章办事。它可以激励定点医疗机构和医保服务医师在有约束机制的环境下不断提升诚信度。这对个人、医院、医疗和医保事业的发展都具有推动力。因此，从协议管理到诚信管理势在必行。诚信管理既是协议管理的基础，又是协议管理的深化和强化，它这协议的贯彻执行增强了刚性力度。
二、“诚信管理”重在看得见，摸得着
怎样才能使诚信管理看得见、摸得着呢?朝阳医保的路径是 “两个延伸、一个强化”：延伸到人;延伸到人的每一个服务细节;强化奖惩措施。
延伸到人。从今年4月1日起，朝阳区医保中心在北京市率先实施医疗保险定点医疗机构医保服务医师诚信管理制度。截至目前，已对辖区内42家医院完成医保服务医师的认证事宜，力争在年底扩大到辖区所有一、二、三级医院。通过对医保服务医师进行基本医疗保险制度和相关政策的培训，以及在协议期内对协议约定的内容实行积分制诚信管理，有效地规范医保服务医师的诊疗行为和诚信履行职责。
延伸到人的服务细节。例如，在实名制就医中考核：是否存在持他人社保卡就医未予以制止，以及冒名住院、挂床住院，是否执行医保规定的代开药制度。又如，在就医诊疗管理中考核：是否存在轻病住院、小病大养，诊断与治疗、用药不符，治疗项目与收费内容不符，超适应症、说明书使用药品或医疗器械等情况。再如，在物价政策执行中考核：是否存在自立项目收费，多收费、挂靠收费等等现象，同时还根据具体情况对医院制定了详细的百分制考核。
强化奖惩措施。检查考核必须与奖惩紧密结合，才能发挥激励与制约作用。我区通过这一系列的监督检查考核，评出医院及医保医师的诚信履行等级，按诚信等级给予医疗机构和医保医师以激励或治理。具体做法是：(1)对于认真执行医保政策、维护医保基金使用安全的定点医疗机构，在年终考核中评奖;(2)对于积极配合并督促医保医师认真履职的医疗机构给予加分奖励;(3)对诚信等级差或违规操作的医院处以黄牌警告，基金暂缓支付，追回违规金额，情节严重的将取消基本医疗保险定点医疗机构资格;(4)对诚信等级差的医保服务医师处以黄牌警告一次，暂停医保服务医师资格6个月，黄牌警告无限期累计并记入医保服务医师诚信档案，黄牌警告累计达到3次的，将永久取消定点医疗机构医保服务资格。通过差异化的等级管理，来激发医疗机构及医保医师的诚信理念和诚信行为。
医保机构应把协议管理作为联系医保和医院的纽带，把支付方式改革作为对医保服务协议管理的重要抓手。
三、“诚信管理”覆盖参保个人
针对医保参保个人的诚信管理，亦应同时在全社会展开。首先，用强大的宣传攻势，使人人树立维护医保基金安全的理念。将社会保障的理念和制度从小学开始教育宣传;其次，建立诚信管理系统，将居民大病医疗保险、城镇职工基本医疗保险的诚信管理信息系统连通，伴随一生;其三，建立监督、激励机制，对遵守规定、节约基金、制止、劝诫不良行为的个人予以奖励，形成良性循环机制;其四，建立惩罚机制，对于发生恶性违规行为的个人予以相应的惩戒，如在一定时期内不予刷卡结算，其医疗费用全部由个人垫付，视其表现再作处理。我区的目标是，在全社会形成一套人人参与、可持续发展的个人诚信管理机制。
