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北京大学政府管理学院教授顾昕在本刊第十一期撰文指出
莫让新医保付费模式发生变异
付费方式不能变成“限费方式”
打包付费中“超支自理、结余归己”的核心原则没有落实
新医保付费方式的共同特点是就所有参保者的医疗服务，制定各种各样的集团性支付方式，俗称“打包付费”。打包付费的核心运行原则在于超支自理、结余归己，其要害在于建立一种新的激励机制，令医疗机构自发地产生控制医药费用上涨的强大动力。可惜，在各地的实践中，核心原则没有落实，全新机制没有形成，其症结在于具体的游戏规则中普遍含有超支不完全自理、结余不完全归己的条款，因此医疗机构还是缺乏控制医药费用上涨的内在激励。
以下四种情形在各地普遍发生。
按人头付费是一种适合于普通门诊服务的打包付费机制。在很多国家，无论其医疗保障体系的主干是全民免费医疗还是全民医疗保险，按人头付费都在初级卫生保健(其中最重要的是门诊统筹)中得到广泛的采纳。在这些国家，所有能享受全民医保待遇的民众定期(一般是一年)自主选择门诊统筹的定点服务提供者，主要是家庭医生，付费者根据医疗服务提供者所吸引的参保者人头，乘以事先确定的人头费标准，向家庭医生付费。同时，付费者对于民众(参保者)的自付标准也加以明确规定。
有了这样的游戏规则，家庭医生们自然会想方设法照顾定点参保者的健康，积极开展国际公共卫生界高度重视的初级卫生保健，同时也为他们提供性价比高的诊疗服务(包括转诊服务)。道理很简单，在一定时期内，家庭医生们从医保付费者那里收到的人头费是一个定数，而且这笔费用在其总收入中占较大比重;换言之，自付金额的多少对于家庭医生的收入是无足轻重的。在这样的情况下，如果家庭医生不注重参保者的健康管理，不提供性价比高的诊疗服务，不改善自己的服务以吸引更多的参保者来定点，他们的收入必然会大幅度缩水。
因此，按人头付费建立了一个全新的激励机制，致使家庭医生们不仅自觉自愿地积极消除过度医疗行为，而且也会把“预防第一”落实在实处。中国传统文化中“治未病”的思想精华，以及现代社会中健康管理的产业，只有在这样的新机制中方能落地生根，方兴未艾。
但是，在我国的很多地方，按人头付费搞成了按人头限费，即医保机构规定每一位参保者的年度最高支付限额，将这笔款项预支给定点医疗机构，然后按月或按季度进行结算。
这样的游戏规则实际上是按项目付费的翻版，也就是按项目付费+人头支付限额。太阳底下没有新鲜事，这种变形的按人头付费在外国也出现过。在英文中，凡是这种加上限额的做法，都被称为加了帽子(cap)，按人头限费就被称为“加了按人头帽子的按项目付费”(fee-for-service with a capitated cap)。
很显然，对医疗机构来说，按人头限费的激励机制与按人头付费有天壤之别。根据按人头限费的游戏规则，医保机构必须在月度或季度结算时仔细核查“实际费用”，对于超过最高支付限额的医疗费用不予支付，而医疗机构则完全丧失了控制成本上升的内在动力。对医疗机构来说，尽量多看病、多检查、多开药甚至开贵药，才能使自己的收入有所增长。在这种变形的按人头付费制度下，控制医药费用上涨的目标无法实现，医疗机构的行为没有改变，医保机构在经办能力(经费与人力)不足的情况还增加了巨量的额外工作。
事实上，无论是人力资源社会保障部还是卫生部，都大力在城乡基本医疗保障体系中推进门诊统筹，但是基层医保机构和医保工作者大都担心一旦门诊统筹大面积铺开，必将极大地增加工作量，因此对这项被两个部门确定为重点的工作竟然缺乏积极性。实际上，这种担心的产生根本就缘于基层医保机构的工作人员对新医保付费机制缺乏正确的理解。如果实施真正的按人头付费制，医保机构根本没有必要整天核查“实际费用”。
(二)按服务人次付费变成了按服务人次限费(fee-for-service with a case-based cap)
按服务人次付费是一种常用于住院服务的医保付费方法。其基本原理也很简单，就是医保机构预先确定住院服务的平均标准价，然后按照住院病人数乘以标准价这个公式，向医疗机构支付费用。一般来说，医保机构采用预付制，然后定期进行结算。
按服务人次付费在操作上比较简单，费用控制的效果十分显著，因此在全国各地得到广泛使用。但是，在绝大多数地方，按服务人次付费变成了按服务人次限费。
常见的具体游戏规则有如下两种。
其一是医保机构规定，如果住院病例的费用超过标准价，那么医保机构自然按照标准价来支付费用;但如果低于标准价，就按照实际费用来支付。如此一来，超支医疗机构固然要自理了，但是结余却不能归医疗机构所有，打包付费的机制荡然无存了。
其二是医保机构无论如何都按照标准价来支付，但是对一定时期内平均住院费用超过标准价的医疗机构予以惩罚，甚至取消其医保定点资格。换言之，医疗机构超支已经自理了，医保机构一分钱没有损失，这还不行，还要受到惩罚，甚至被取消医保定点资格。
在如此游戏规则下，定点医疗机构不仅没有控制成本的积极性，反而滋生出推诿重病病人的新弊端。而医保机构为了搞清楚医疗机构的“实际费用”到底是多少，于是季季检查、月月检查甚至周周检查，耗费了大量人力物力。很多医保机构不堪重负，自然会对医保付费改革本身滋生不少怨言。也有不少医保机构为了凸显政绩，在改革之初常常会在各种场合标榜自己的各种检查多么认真、多么努力，美其名曰“精细化管理”。殊不知，时间一长，这种认真、努力和“精细化管理”能否持续，必将成为新的问题。实际上，由于对医保付费改革的认识出现了偏差，各地医保机构的工作人员大都辛辛苦苦干了很多事倍功半甚至是毫无必要也不可持续的事情。
(三)按病种付费变成了按病种限费(fee-for-service with a diagnosis-based cap)
按病种付费实际上是按服务人次付费的一个亚变种。大家知道，住院病人的疾病种类千差万别。如果不分病种，对所有住院病人所接受的医疗服务按照一个标准价来支付费用，当然是不大合理的。因此，付费标准不能一刀切，最好按照疾病种类分组，在每一个组别中设定标准价，然后进行付费。这就是按病种付费的基本原理。当然，如果病人所得疾病是单一的，按病种付费就比较容易运作，这就是在我国通称的“单病种付费”。但是，我们知道，很多病人的病情较为复杂，有并发症，因此很多国家开发出按疾病诊断组(diagnosis-related groups, DRGs)付费的方法，简称DRG付费(DRG payment)。实际上，这种付费方法已经由一些公司开发成医保付费管理软件，目前在国际上DRG软件已经开发到第七代和第八代，其中对于技术含量高的服务组合设定了较高的付费标准。
按病种付费在我国至少在文辞上是比较流行的。很多人干脆把医保付费改革直接等同于按病种付费的实施。很多地方正在探索的是单病种付费，不考虑并发症的因素。单病种付费无非是简化版的DRG，在医保付费改革之初率先实施，并无不妥。
然而，各地普遍存在的一个问题是将按病种付费变成了按病种限价或按病种限费。最为粗糙的按病种限价，就选定的病种规定出最高限价，而具体的支付还是按照“实际费用”来进行。稍微精细一点的做法是，首先确定一个最高限价，之后再规定凡在最高限价80%(或随便一个百分比)以下者按“实际费用”支付，而在80%与100%之间则按照最高限价支付，美其名曰为医疗机构提供了节省费用的激励机制。实际上，这两种通行的限价措施并没有创造出结余归己的激励机制;更为严重的是，医保机构为了搞清楚医疗机构的“实际费用”，耗费大量人力物力去核查大量住院病例的费用。
更加精细一点儿的做法是，首先按病种(或病组)设定支付标准，然后在结算过程中审核“实际费用”。超支自然由医疗机构自理，或者通过讨价还价，医保机构予以一定比例的补偿。但结余并不完全归医疗机构所有，而只是其中的一个百分比归医疗机构自行支配，美其名曰“奖励”;而剩下的结余，某些地方的医保机构不予支付，有些地方则允许医疗机构结转来年使用。一般来说，“奖励”的百分比大约在结余的20%-40%之间。近来，有少数地方的医保机构或者极少数医保工作者已经认识到这其中的问题，提出了进一步的改良措施，即提高“奖励”的比例，甚至提出要提高到80%，以期为医疗机构创造更强的激励机制，以控制费用上涨的幅度。
无论怎么做，医保机构都必须要整天核查“实际费用”，绝大部分人力物力和精力都放在如何剔除“不合理费用”上，否则各类规定的百分比就找不到分母。其实，倘若医保机构能剔除“不合理费用”，那何必要搞医保付费改革呢?按项目付费不挺好吗?于是，从新医保付费模式的瓶子里，倒出来的还是旧酒。
(四)总额预付制变成了总额控费制(fee-for-service with a global cap)
总额预付制其实就是费用包干制。一般的做法是，根据历史数据，医保机构确定一个年度支付额，让医疗机构自主决定对参保者的医疗服务路线。年度总额支付额一年一定，均需要经过医保机构与医疗机构的谈判。这种付费方式比较简单易行，控制费用的效果也一目了然，因此得到广泛的青睐。相当一些国家，例如加拿大的全民医疗保险制度，就是以总额预付制作为医保付费制度的主干。
然而，在我国，很多地方号称实施了总额预付制，但由于制度设计的细节出现了偏差，总额预付制变成了总额控费制，也就是加上了总控帽子的按项目付费。具体来说，有些地方规定，如果医疗机构的实际费用在总额费用控制标准之下，结余部分不能全部归医疗机构支配，而是要由医疗机构与医保机构进行分成(三七开或四六开);另一些地方则规定，如果医疗机构的实际费用在总额费用控制标准之上，超支部分也不是全部由医疗机构自理，而是要由医疗机构与医保机构进行分担(三七开或四六开)。无论怎么弄，医保机构都必须要对医疗机构的“实际费用”进行核查，而实际费用则是以按项目付费的方式加以计算的。
综上所述，尽管全国各地采用了不少新医保付费方法，但很多改革的实践实在有欠专业性。尽管新的医保付费方式正在使用，但与国际同行的做法相比，这些做法只能说是变形的，其效果自然也大打折扣，不仅参保者体会不出医保改革的好处，即便是医保机构的工作人员也感到费力不讨好。
这些变异版新付费机制的共同特征，是在原有的按项目付费制度中加上了各种各样控制费用的天花板，也就是各种各样的“帽子”，最终医保支付依然用按项目付费的老方式来结算。具体的体现就是医保机构始终忙于核查“实际费用”。
于是，在全国很多地方，尽管有了各种新的名目，但实际上按项目付费依然发挥着主导作用，医保付费改革的效果自然不明显。医保机构对医药服务的团购行为也出现了行政化趋势，即依靠形形色色的行政性费用检查来推进新医保付费机制，而对服务购买的合同管理极为薄弱。
当然，出现这些新问题并不奇怪。实际上，世界各国的医保付费改革大多经过10年的重复博弈才稳定下来。中国的全民医保体系才刚刚成形，其中的医保付费改革也才刚刚上路。医保付费改革本身及其效果凸显的过程，都需要时间。与此同时，医保付费专业知识在医保经办人员和医疗机构管理者当中的普及也至关重要。可惜的是，后一点至今没有得到医保管理部门和教育部门的重视。事实上，即便是在医疗保险研究领域，对于国际和本土医保付费改革的经验和教训有深入了解的学者也不多，能够以通俗易懂的方式开展培训的学者更加稀缺。总体来说，作为全球性医改的核心环节，医保付费改革的重要性尚未受到各界的重视，其推动如何能一蹴而就呢?
（编 辑：海 韵）
