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北京大学政府管理学院教授顾昕在本刊第十一期撰文指出
在推进医保付费改革的进程中，还有一些超越于医保管理部门的体制障碍，而这些障碍在世界上的许多国家都不存在，属于中国的国情。对于这些国情认识不清，自然难以有效地推进医保付费改革。这就是上文提到的第二类问题。这类问题的产生，主要是由于不同政府机构在新医改中的定位和职能不清，制约了医保付费改革的进程，其中最为紧迫的两个问题如下。
(一)市场化的医药购买机制与医药价格的行政管制相冲突
目前，政府对绝大多数医疗服务项目和药品，实行行政定价制度。针对不同的医疗服务项目和药品，行政定价的权力由不同层级政府的物价管理部门所掌握。现行的行政定价制度，可以概括为“按项目定价”，以及对医疗服务、器械、耗材和药品一个个制定价格。
“按项目定价”与“按项目付费”是相适应的。所有的公立医疗机构和民营非营利性医疗机构在项目选择上固然有自主权，但是绝大多数项目(每一个药品也视为一个项目)的价格都必须执行政府确定的标准。民办营利性医疗机构固然可以自主定价，但是如果它们不执行政府定价，就不能成为医保定点机构。
如果医保机构实行新的付费机制，即打包付费，这意味着只要在一定时期(一般是一年)医疗机构所服务的众多患者的平均费用没有超过打包付费的标准，就是合规的。但是，依照物价、卫生和医保部门的联合规定，医疗机构必须给每一个患者打印出账单，而且必须“按项目打印账单”(俗称“明细”)。这样一来，有些患者账单上的金额会超过付费金额，有些则没有超过。前一类患者自然欢天喜地地回家了，但后一类患者或许会大为不满。在这样的情况下，即便医保机构实行了全新的付费机制，医疗机构也不敢在成本控制上下足功夫。
因此，医保付费改革并不是医保管理部门的事情，也是众多政府机构共同的职责。尤其是物价管理部门，必须在推进医保付费改革上发挥积极的作用，最为核心的任务是以打包定价取代原来的按项目定价。
(二)谈判机制的非制度化，导致医保机构与医疗机构相互扯皮
既然新医保付费机制就是“打包付费”，其付费标准(即俗称“打包价”)制定的合理与否也就至关重要了。由于经济发展水平及消费水平不一，全国各地的医疗服务平均费用也不一，因此新医保付费模式中的付费标准不可能全国一刀切。这意味着医保付费改革必定要经历一个地方化的过程。况且，医保机构与医疗机构之间是一种契约化的市场关系，而市场关系的建立离不开谈判机制的制度化，这是显而易见的道理。实际上，在任何国家和地区，医保付费方式的完善都是医保机构与医疗机构之间“重复博弈”的过程，至少需要经过两三年乃至更长的时间才能实现博弈的均衡，不可能在短期内一蹴而就。
关于医保机构与医疗机构建立谈判机制的内容，实际上已经写入了新医改方案的第十一条，但是如何落实这一条也成为令各地头痛的一个新问题。谈判机制的建立，必定会碰到如下三件事：(1)谈判主体：也就是谁和谁谈判;(2)谈判内容;(3)谈判的组织。
谈判的双方理应比较容易确定。付费方自然是各地的医保机构，但医疗机构众多，最好的谈判主体是医疗机构行业协会。令人感到遗憾的是，无论是医疗机构还是现有的医疗机构行业协会，都没有意识到确立谈判主体的重要性，而目前通行的格局是医疗机构停留在与医保机构一对一的讨价还价、扯皮、公关上。
就谈判内容而言，有些地方的医保机构居然抱怨没什么好谈的，因为医药价格都是物价部门定好的。这种抱怨令人不解。实际上，打包付费的标准就是谈判的核心内容，这已经无需赘言。另外一个重要的谈判内容是监测体系的建立。为了确保医疗机构在新医保付费机制下为参保者提供质量有所保证的服务，医保机构必须对医疗机构的一些行为建立一套监测指标，并根据指标在来年对付费标准进行调整，或者在当年对医疗机构进行奖惩，甚至在某些情况下还必须祭出取消定点资格这样的“狼牙棒”措施。监测指标的选择以及适时调整，监测数据的采取途径，监测指标的使用方式，如此等等，都应该成为医保机构与医疗机构的谈判内容。
关于谈判的组织，主要是任何谈判需要中立的中介者。实际上，物价局就是扮演这一角色的最佳候选。物价局以适当的身份介入谈判，不仅可以扮演协调者的角色，而且还可以积极主动地推动价格管理体制的改革。可惜，几乎没有什么地方对此有所认知。
（编 辑：海 韵）
