全民医保亟需解决几大问题

　　江苏省人力资源社会保障厅副巡视员、省医疗保险基金管理中心主任胡大洋在本刊2011第十二期撰文指出

　　全民医保亟需解决几大问题

　　其实不难看出，尽管当前全民医保已走上正轨，但是改革尚未成功。面对以上提到的六个方面的准备不足，我们仍然有很多工作要做。态度决定一切，正确的行动一定是建立在对问题正确认识的基础上。医保人首先需要认清以下几方面的问题。

　　一、门诊统筹基础薄弱。门诊统筹是通过设立的门诊医疗资金，优化基层医疗卫生资源的配置，通过社区“守门人”的作用，提高医保资金的使用效率，使参保人的门诊费用有一定的风险补偿，并得到良好服务。但目前所面临的问题是，社区卫生机构建设滞后，全科医生资源匮乏，参保人对其信任度不高，医保“守门人”的作用难以真正发挥。同时，基层社区卫生机构收支两条线的政策也将严重影响其积极性的有效发挥。

　　二、医保漫游成本较高。提高医疗保险服务水平，使参保人员获得方便快捷的服务，是医疗保险制度发展的方向和追求的目标。但是，过于“方便”会带来更大的“不方便”。如实行全国医保“漫游”，即跨地区甚至在全国各地都可以自由自在地就医、报销，搞全国“一卡通”，一方面，将会出现监管成本重复支出，信息管理困难等问题;另一方面，骗保和过度医疗的现象将会时有发生，影响基金的安全运行。因此，异地就医政策在带来方便的同时，也会造成医保管理成本高、资源浪费、个人负担加重、基金支出增加等问题。就原则而言，还是要大力引导就地就医。

　　三、费用结算有待完善。基本药物目录、社区医院收支两条线等政策的实施，使医保基金资源配置的作用有限，社区卫生机构对医保基金补偿的敏感度下降，合理控费的积极性降低，患者的上转率上升。团购医疗服务将会成为神话，最后可能形成医保补偿与财政补偿的翘板效应，医保基金的资源利用功能有可能蜕化为资金补偿功能。

　　四、基金面临收支失衡。为了给群众办好事，有关部门提出要不断提高医疗保险待遇水平，居民医保住院和门诊报销水平要分别达到70%和50%，但是按目前的筹资水平，基金出险是必然的。医疗保险基金的管理者既不能当慈善家，也不能当守财奴。要关注不该用的，保证应该用的。保持基金平衡才能保证医保制度健康平稳地运行。

　　五、福利攀比后果严重。政治化可能会产生冲动，福利化可能会影响医保制度的持续健康运行。一是要坚持基本保障战略和公平导向，避免公平诉求中的福利扩大化和福利攀比陷阱;二是要坚持权利和义务对应的基本原则，坚持政府、社会和个人合理分担责任的筹资机制，防止政府包揽一切的“全民免费医疗”。

　　六、商保竞争定位模糊。全民医保的推动，引起商业保险业界关于“全民医保冲击商业健康保险发展”的讨论甚至质疑，并试图在政府经办管理的基本医保上探索委托服务。本人认为，社会基本医疗保险和商业医疗保险均属于健康保险的范畴，都是多层次医疗保障体系的重要组成部分。我国的基本医疗保险是政府管理模式，目的是建立公平的医疗保障制度，因此商业保险的定位应该是社会医疗保险的重要补充。政府必须坚持主导地位，制定相应的基本医疗保障政策，合理确定筹资方式、筹资水平、支付方式、支付范围等。同时政府也不应大包大揽，要把基本医疗保险之外的空间让给市场去运营，而商业保险则应积极开拓补充医疗保险市场，改善服务和运营效率，共同做大中国医疗保险的蛋糕，满足社会不同阶层人群的多样化医疗保障需求。