门诊统筹需重点把握五个问题

　　人力资源社会保障部医疗保险司居民医疗保险处王行健、乔见在本刊2011年第十二期撰文认为

　　门诊统筹需重点把握五个问题

　　门诊统筹不仅是提高参保居民医保待遇的重要内容，更是完善医保机制体制、推进深化医改的重要举措。做好门诊统筹工作，需切实处理好一系列基本的关系问题。

　　(一)门诊统筹和住院保障的关系。妥善处理好二者的关系，有利于提高医疗保险保障绩效。一是在不单独筹资的情况下，综合考虑居民医疗需求、费用水平、卫生资源分布等情况，认真测算、合理安排门诊和住院资金。二是在支付政策上，结合完善就医机制，统筹考虑完善门诊、住院支付政策，做好相互的衔接，提高基金使用效率。三是在保障项目安排上，统筹安排普通门诊、门诊大病和住院，特别是门诊大病作为门诊和住院转换的节点，应积极引导既可以在门诊也可以住院进行的特殊治疗和手术在门诊治疗。四是在绩效评估上，既需对门诊统筹数据认真分析，掌握待遇支付和费用支出情况;也需对住院费用等相关指标变化情况进行研究，门诊统筹开展后要注意对住院率、住院天数、住院费用等进行监测，防止出现门诊、住院“两头翘”的情况。

　　(二)提高待遇与基金平衡的关系。59号文件明确提出门诊统筹在基层医疗机构支付比例不低于50%，要达到这一要求并保持基金平衡，核心是坚持基本保障的原则。一是明确保障重点，坚持保大病原则，保障群众负担较重的多发病、慢性病。特别是要科学设计起付线、封顶线。二是严格限定保障范围，主要保基本的服务项目和药品。门诊统筹主要支付医保甲类药品、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。同时，应厘清医疗保险与公共卫生、个人责任的关系。三是控制医疗服务成本。主要保障在基层的基本医疗服务，未经基层医疗机构转诊发生的医疗费用原则上不支付。

　　(三)创新管理机制和加强日常监管的关系。门诊就诊的频次高，难以像住院管理采取逐一审核的办法，必须创新管理机制，加强日常监管。一是创新就医机制，积极探索基层首诊、双向转诊。首诊医疗机构的确定要尊重参保人员的选择，体现竞争原则，既可以是政府办的社区卫生机构，也可以是企业、学校等所属医疗机构和民营医疗机构。双向转诊是基层医疗机构和医院衔接的通道，应探索规范基层医疗机构上转病人，将转诊率控制在合理水平。同时，应采取多种措施，促进医院将长期治疗的慢性疾病患者转到基层医疗机构治疗。二是团购谈判机制。应充分利用医保基金的资源调控作用，通过探索谈判机制，控制医疗服务成本。三是医药分开机制。从国外的普遍做法和我国国情看，门诊医疗和药品服务分开是发展方向。门诊统筹应适应这一趋势，探索逐步将医疗服务和药品服务分开，分别制定支付政策。对参保人员必需的乙类药品，有条件的地区可以探索凭处方外购等办法，保障参保人员合理的门诊医疗需求。

　　(四)推进门诊统筹和付费方式改革的关系。门诊付费方式改革是门诊统筹和付费方式改革两项重点工作的交叉点，二者应注意实现相互协调、共同促进。一是选择适宜的付费方式。从各国经验和地方实践的情况看，普通门诊可重点探索实行按人头付费，门诊大病可重点探索按病种付费。但在付费方式的选择上，应充分考虑到各地社会经济发展水平、医疗服务水平、经办管理水平、信息化技术水平等，鼓励各地根据实际情况，因地制宜地选择适合本地区的医疗保险付费方式。二是注重机制转换。应通过付费方式改革，充分调动医疗机构和医务人员参与改革和费用管理的积极性，促进医疗机构由扩张型发展向内涵管理型发展的转变。三是科学测算。可对改革前基层医疗机构的费用数据进行分析测算，以不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平为基础，确定医保基础付费标准。今后随经济社会发展、医保基金承受能力等进行动态调整。四是强化监管。可针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，明确监管重点环节。按人头付费，应重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为。

　　(五)推进门诊统筹和基层医疗机构综合改革的关系。门诊统筹应按照“保基本、强基层、建机制”的要求，依托基层医疗卫生机构，注重以利用落实扶持，以服务促进规范，形成门诊统筹和基层医疗机构改革的良性互动，推进基层医疗机构综合改革。一是支持基层医疗机构收费改革，将一般诊疗费纳入医疗保险支付范围，按规定比例予以支付。同时，应严格监管，避免分解就诊、重复收费等不规范诊疗行为的发生。二是保证医保甲类药品(包括基本药物)在基层医疗机构的配备和使用，将基本药物制度落到实处。三是探索与全科医生制度等的衔接，国务院已下发了《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)，要求推行全科医生与居民建立契约服务关系，签约服务内容和服务费标准应与医保门诊统筹和付费方式改革相结合。四是实行收支两条线的地区，可以采取措施调动医疗机构的积极性，争取将医疗保险服务情况纳入基层医疗机构绩效考核指标，与医务人员的收入挂钩，提高医务人员参与医疗保险管理的积极性。