江苏医疗保险基金预算管理的探索

　　江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员、省医疗保险基金管理中心主任胡大洋在本刊第三期撰文

　　介绍江苏医疗保险基金预算管理的探索

　　一、江苏医保基金预算管理现状

　　(一)编制基金预算,做到心中有数

　　江苏省开展编制医疗保险基金预算工作始于2004年。在基金收入预算执行时，要求各地严格按照规定征收，征集手续要完备;保费征缴率要与当时的医保政策目标和参保任务相适应;利息和其他收入要及时收回并纳入预算管理，财政补贴、上级补助等收入要及时足额拨付。在基金支出预算执行时，要求各地及时拨付医疗保险待遇，深化医疗保险结算改革，引进复合结算方式，进一步控制不合理费用。

　　“十一五”期间，江苏省职工基本医疗保险基金总收入1253.91亿元，其中统筹基金收入714.76亿元，个人账户基金收入539.15亿元;总支出922.19亿元，其中统筹基金支出503.72亿元，个人账户基金支出418.47亿元;年末滚存结余439.6亿元，其中统筹基金滚存结余264.17亿元，个人账户滚存结余175.43亿元。城镇居民基本医疗保险基金总收入58.53亿元，总支出39.95亿元，滚存结余20.2亿元。良好的医疗保险基金预决算管理对如此大规模的基金收支管理起到了至关重要的作用。

　　(二)探索预算管理体系,实行分级分块预算

　　多年来，江苏省各地不断探索预算管理具体执行体系，取得了一定的效果。镇江市运用基金预算管理控制风险，逐步摸索出医疗保险基金预算管理的具体实施途径，形成了“两个结合”和二级预算分配制度。“两个结合”：将基金收支预算与医疗费用结算有机结合，将宏观刚性预算与微观弹性决算有机结合;二级预算：医疗保险基金总量实行二级预算分配制度，一级预算由医疗保险局编制，二级预算由结算中心负责。收入预算由医疗保险局制定后，医保、财政、卫生三方共同审定，实际上是经医改小组批准后，医保结算中心根据上一年度基金使用情况再去做二级预算。

　　一级预算是医疗保险管理部门编制的统筹地区年度医疗保险基金的收支预算。其中收入预算是根据本年本地区实际缴费人数、人均缴费基数、征缴率以及下年医疗保险发展计划、地方经济增长、人均工资增长等因素，在测定预计缴费人数、人均缴费基数的基础上，测算下年收入指标。支出预算是根据基金收入指标和基金支出率(根据本地区统账结合模式及历年数据)来测算，基金预算支出率为90%，即基金预算结余率为10%。其中，6个百分点为个人账户自然沉淀，4个百分点为提取的风险基金，统筹基金全部释放。

　　二级预算是医疗保险经办机构根据一级预算总基金支出数，并结合各定点医疗机构上年各项指标实际完成情况，测算出各医疗机构工作量、次均费用、医院总费用等预算指标，并按社区卫生服务机构、定点医院、企事业单位定点医疗机构、定点零售药店和外地医疗机构五块，分别测定当年的医疗费用支出预算总额予以分配及控制使用，医保结算中心发文下达到各家定点医药单位。

　　这种做法较好地坚持了以收定支的原则，支出风险得到控制，并最大限度地保证参保人的医疗待遇，对医疗机构及医生的行为也有正向激励作用，在一定程度上实现了公平，提高了效率。

　　二、医疗保险基金预算管理存在的问题

　　(一)缺乏管理细则

　　当前预算编制与执行中还存在一些问题，主要表现在，预算编制缺乏预见性和宏观性，对经济发展、收入分配等因素少有考虑，就预算编预算;在预算执行过程中缺乏严肃性与约束力，有些地方和部门不能严格执行当地人大批准的预算，随意变更预算科目和资金用途，有的不严格执行财务制度，甚至挤占挪用基金。虽然江苏省已在本省范围内开始对医疗保险基金进行预算和管理的探索，且取得了很好的效果，但至今没有建立起覆盖全省范围的、比较完善的医疗保险基金预算和管理制度，缺乏医疗保险基金预算和管理的统一规范及约束机制，在一定程度上制约了基金预算管理的发展。

　　(二)统筹层次过低

　　医疗保险基金的筹集、管理、使用等工作长期缺少一个集中度高、执行力强的部门统筹开展。目前，江苏省还是实行县级统筹，资金规模小，风险分散池就小，再加上不确定因素多，扩大了医疗保险基金风险。此外，财务、税务与医疗保险机构按各自的运行规则行事，相互沟通协调不足，且不同险种分属不同的管理部门，既增加了运行成本，又使财务会计制度不对接，制约医疗保险基金预算管理水平的提高。

　　(三)信息化指标不全面

　　一些统筹地区业务信息化建设起步较早，已经建成较为完备的信息系统。根据新的预算管理和联网数据要求，则需要重新梳理原先的数据和程序，这部分地区的信息化指标反而不全面或指标数据有偏差，数据不精确。加之多数经办人员缺乏医疗保险基金预算管理的经验和专业技能，缺乏对基金收支因素的宏观把握和微观分析，必然影响预算管理的科学性。主要包括以下几种情况：缴费基数、缴费人数、费率、待遇水平数据异常，且说不清原因;收入预算偏低、支出预算偏高的情况仍然存在，突出表现在征缴收入预算和待遇支出预算编制中，编制过高的待遇支出，几乎所有地区预算支出都高于实际执行数3-5个百分点;按照预算原则，除消化结余外，不得编制赤字预算，但仍有部分地区在累计结余不足的情况下编制赤字预算。

　　(四)人口年龄结构变化快

　　随着老龄化的加剧和新增扩面资源的枯竭，参保人群年龄结构老化较快，基金支付压力增加，职工医保“退休人员不缴费”等政策，加剧了基本医疗保险“系统老龄化”。2005年，我国人口平均预期寿命为72岁，到2010年达72.5岁。一方面，劳动力数量在减少，退休人口在增加;另一方面，退休人员的平均寿命在延长，这是社会文明进步的表现，但也必将导致医疗保险基金预算收入的相对减少、预算支出的相对增加，从而形成巨大的缺口，对基金预算和管理造成影响。

　　(五)预算执行约束性不强

　　在医疗保险基金预算执行过程中，随意性很大，常常出现追加预算、调整和变更预算的现象。在资金上，常出现的问题就是在预算编制表上增加预算，而且增加财政补贴;在程序上，已经报给上级的预算时有修改。这不仅损害了预算的严肃性和法定约束力，也容易形成社会保障对财政的过分依赖。