福建医疗保险稽核的做法和效果

　　福建省人力资源和社会保障厅副厅长赖诗卿在本刊第三期撰文

　　介绍福建医疗保险稽核的做法和效果

　　“两定”管理是医保管理中的重点与难点，管好参保人员的“保命钱”是医保管理部门的神圣使命。福建省医保工作者结合省情，总结摸索出一条行之有效的医疗服务管理路子。

　　一、严格定点准入，优化稽核对象

　　定点医疗机构、定点零售药店是医药服务的提供方，是医疗费用的发生源。选择好定点医疗服务机构是把好医疗费用支付管理的第一关。在定点服务机构的选择与认定上，坚持“四公开”原则：公开申请定点的资格条件;公开申报定点应提供的材料清单;公开审定办法与程序;拟确认定点的医疗服务机构一律进行公示。在具体操作中本着宁缺毋滥的原则，凡是申请医保定点的医疗机构和零售药店近3年来因违规受到有关部门查处的，一律不予定点。如此选择医保定点服务机构的目的是促使医疗机构和零售药店严格执行医保政策，完善内部管理，改善服务设施，优化服务流程。定点之后，医、保之间磨合期大大缩短，违规医疗行为大为减少，从而降低了稽核成本，提高了稽核效率。

　　二、细化协议管理，提升定点管理水平

　　一是增强针对性。医保根据基层医疗机构、综合性医院以及零售药店的不同特点，制定相应的定点医疗服务协议，改变以往针对性不强、无差异性的定点医疗服务协议管理模式。二是促进基础管理。协议中明确要求基层定点医疗机构必须建立药品、器材、试剂等出入库台账，详细记录进货、销售、结余情况，做到账物相符。三是完善量化指标管理。协议根据不同等级医院的情况，实行具体的量化、指标化管理，减少人为因素。如对综合性医院提出大型检查仪器的阳性率要求，其中三级医疗机构大型仪器检查阳性率要达到60%，二级医疗机构大型仪器检查阳性率要达到50%，并妥善保存大型仪器检查的申请单、报告单、审批单等相关资料，以备核查。通过不断充实完善，现已对定点服务机构制定了10余项管理指标，使协议内容更能符合工作实际、满足稽核管理的要求。

　　三、开发稽核系统，实行先稽核后结算

　　针对医疗保险覆盖人群多，医疗服务环节多，医疗消费数据量巨大，稽核工作难度大等特点，开发了一套医疗费用稽核管理系统，对医疗费用实行全程跟踪与稽核。从参保患者入院开始，定点医疗机构的医保管理人员就进行全程跟踪监管，由原来“先结算、后稽核”的管理模式，改为“先稽核、后结算”的稽核方式。同时制定医疗费用稽核管理制度，采用人与机结合、网络监控与上门检查并重、医院自查与医保管理部门稽核兼顾的管理模式。充分利用医保管理计算机网络系统，设置医疗费用稽核模块，对参保人员就医过程实行全程监督，对每一例门诊及住院参保患者的治疗清单进行仔细稽查。整个稽核过程实行业务部门和医保中心领导两级审核管理，每一笔医疗费用支出均需通过稽核，稽核结果通过结算子系统完成对定点医疗机构的基金支付。信息系统在医疗费用稽核中发挥了积极作用，每年稽核剔除的违规医疗费用约占医保统筹基金支出的0.6%，有力促进了医疗服务行为渐趋规范。

　　四、开展专项检查，打击欺诈行为

　　在定点医疗服务管理中，违规医疗行为主要表现形式为：大中型医院易发生抗菌素、辅助药品滥用等过度医疗行为;基层医疗机构易发生串换套取医保基金的现象;零售药店主要是串换售药;参保人员主要是冒卡就医、违规多开药等。为进一步强化定点管理，加大医保基金支出稽核力度，严防欺诈行为发生，省人力资源和社会保障厅统一部署，从2009年开始在全省范围开展定点医疗服务管理专项检查。

　　通过专项检查与日常监管有机结合，对全省3000多家定点医疗机构和定点零售药店进行了拉网式检查。对违规的定点机构均处以暂停定点服务处罚;定点医疗机构被查出的违规医疗费用视情处以1-3倍的罚款;参保人员违规医疗费用一律退还医保基金。根据各类定点服务机构存在的不同问题，有的放矢地制定相应的整治措施，如明确规定定点零售药店严禁摆放日用品、化妆品、粮油副食品等物品;大中型定点医院要建立易滥用药品的审批用药制度等。为防止冒卡住院，要求所有参保人员住院治疗必须开具单位介绍信，自谋职业参保人员由医保经办机构出具证明，定点医疗机构凭住院参保人员的单位介绍信方可与医保经办机构结算医疗费用，否则拒付。

　　五、实行省市联动，共同防范欺诈行为

　　(一)建立联动机制。省、市医保经办机构之间定期或不定期举行联席会议，研究管理中遇到的情况和问题，及时通报双方对定点机构的检查结果，剖析定点服务管理中面临的问题，协调双方对定点机构的管理处置办法，查找在定点医疗服务管理方面存在的不足，探索建立长效管控机制，提升定点医疗服务管理水平。

　　(二)开展联合检查。省、市医保经办机构定期联合开展定点机构的专项检查，重点是对日常医疗管理中发现的突出问题，广大参保人员、社会舆论和媒体反映的焦点问题，审计及基金监督检查中发现的问题等，进行有针对性地督查整改，形成震慑违规医疗行为的强大声势，为广大参保人员营造良好的就医环境。

　　(三)加强宣传引导。省、市医保经办机构每年联合开展形式多样的医保政策宣传教育活动，深入各参保单位和定点机构举办医保政策宣传讲座、医保政策现场咨询、医学专家义诊等医、保、患三方互动活动;逢重大节假日组织开展“医保温暖到病房”、送医上门等活动，力争构建温馨祥和的医保服务氛围，使广大参保人员自觉抵制违规医疗行为。

　　(四)实行省、市医保检查结果互认。定点机构存在下列行为，被省、市医保经办机构任何一方查处的，另一方同时进行相应的处置。如为参保人员空刷医保卡套取医保基金;因违规、违法被卫生、药监、物价等行政部门处罚并建议取消定点;为其他非定点医疗机构、零售药店代刷医保卡套取医保基金;将日用百货、化妆品、粮油副食品等套用医保药品结算;出售假药、劣药以及销售禁售药品并被有关部门认定有责;药品、医疗器材、试剂等进货渠道不合法;医疗违规行为被新闻媒体曝光造成不良影响，经核查属实。

　　六、综合评定与分级管理相结合，健全激励约束机制

　　目前，与定点医疗机构的结算主要采用定额结算方式，对超定额部分费用按协议规定进行扣除。其中，定点医疗机构门诊(住院)年度平均定额如低于定额标准按实结算，结余部分可留作下年度弥补超支部分。对超定额部分费用，定点医疗机构承担30%。对违反医保管理规定的定点机构和参保个人视情节采用重点监控、友情提示、通报批评、经济处罚、追回违规医疗费用、暂时冻结医保卡结算、暂停医保处方权、暂停定点服务资格、取消定点资格、追究法律责任等手段，以约束和规范医务人员和参保患者的行为。

　　实行年终考核与分级评定相结合的综合考评制度。每年年终对定点医疗机构、定点零售药店进行年度考核，成绩在90分以上的定点机构，其考核预留款(年度医疗总费用的5%)全额偿还;成绩在80-90分的定点机构，不奖不扣。考核成绩在80分以下的定点机构，与80分比较，每低一分扣预留款3%，低于60分的定点机构限期进行整改，限期不能整改者，取消定点资格。结合定点医疗机构分级管理办法，实行年终考核与分级评定相结合的综合考评制度。