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医保特殊门诊既事关群众切身利益，又涉及医保基金平稳安全。为了进一步规范特殊门诊业务管理和做好开放职工医保门诊统筹药店的前期工作，衡山县多措并举，开展特殊门诊专项整治行动。通过集中整治，全县特殊门诊定点药店从70多家缩减到17家，特殊门诊药品价格降幅15%，特殊门诊医保基金支出减少了10%，为全县开展职工医保门诊统筹药店定点和管理打下了良好的基础。
一、 综合比较，找准“病因”。一是对外横向比较。衡山县通过与周边县市区比较后发现，全县特殊门诊定点医药机构数量较多，特殊门诊待遇享受人员的数量按总人口比例超过了其他县市区。二是对内纵向比较。通过与前几年的数据对比分析，衡山县2023年特殊门诊人数申报人数有明显上升的趋势，且2022年度衡山县的特殊门诊基金支出占总盘子的比例超过了省市的标准值。在日常监管过程中也发现部分医药机构特殊门诊业务管理混乱，搭车开药等行为时有发生，规范全县特殊门诊势在必行。
二、集中整治，开好“药方”。县政府常务会专题研究了全县特殊门诊工作，出台了专项整治方案，明确由医保牵头、卫健和市场监管部门配合，分阶段分步骤进行整治。一是开展定点药店集中整治。由县医保局抽调监管专干组成检查小组，深入现场查看台账资料、电话咨询患者、查询药品价格和库存，对全县特殊门诊定点药店的定点资质、人员管理、进销存管理、药品价格定价、特殊门诊办理等情况进行全方位多轮次的检查，并结合年度考核结果，对各特殊门诊定点药店进行信用等级评价，对评定为A级和B级的药店予以特殊门诊定点，对评定为C级的和不符合条件的药店取消特殊门诊定点资格。二是开展定点医疗机构整治。先由定点医疗机构对单位在外挂证人员情况、特殊门诊初审情况、特殊门诊药品保障情况等三个方面开展自查自纠，再由医保、卫健等部门对其进行特殊门诊专项检查，下达问题清单和整改通知书，不断规范医疗机构特殊门诊管理。三是待遇享受人员清查。由医保牵头、卫健配合，并邀请人大和政协监督，组织异地医学专家对全县享受特殊门诊待遇的人员进行重新审核，严格纳入标准，对申请资料、病历资料重新复核评定，并完善动态管理和退出机制，清退不符合待遇享受条件的人员，确保医保基金每一分钱都用在刀刃上。
三、完善机制，做稳“预防”。一是营造基金监管高压态势。以医保基金监管集中宣传月为抓手，在各类媒体广泛宣传，深入开展基金安全知识和特门政策宣讲进社区（村）活动，加强政策解读和宣传，畅通举报渠道，争取群众的支持和理解。约谈整改不力的药店负责人，落实处罚措施，全力营造“不敢骗”的舆论氛围。二是实行动态管理。加强对特殊门诊定点医药机构的管理，制定巡查计划，增加检查频次。在特门定点医药机构安装带有人脸识别功能的医保业务综合服务终端，布署智能化监控网，加强智能监管力度。完善退出机制，对全县特殊门诊定点药店实行动态管理。三是强化跨区域协作能力。因地理原因，南岳区有较多衡山县特门待遇人员，衡山县、南岳区共同搭建跨区域协同监管机制，密切信息交流和工作互动，开展联合检查，加大监管力度，规范医药机构行为，堵住医保基金“跑冒滴漏”的口子。
