智能审核给医保监管配上的“火眼金睛” --玉山县医保智能审核实现全覆盖

  智能审核给医保监管配上的“火眼金睛”
--玉山县医保智能审核实现全覆盖

随着国家医改制度进一步深化，医保支付制度改革也步入全面推进的阶段，医疗费用的审核和监督管理重要性日益凸显。今年以来，玉山县医疗保障局在加强医保审核和监督管理上迈出了关键一步，启用智能审核系统，借助先进的信息化手段，提升数据整合和处理能力，提高医疗服务行为的质量，对医疗费用开展事前、事中、事后三位一体的全方位监控。4月30日下午，随着最后一家定点医疗机构接入系统，我县医保智能审核系统实现了对区域34家定点医疗机构全覆盖，标志着我县医保审核监管进入智能审核时代。在维护全县63万参保人员合法权益的同时，有力保障医保基金支出安全。
“智能审核+”将成为监管重点
智能审核系统与医保信息系统进行无缝对接，根据医保三大目录和医疗服务价格拟定审核规则，针对医疗机构发生的医疗费用，自动筛选出违规和可疑数据，并及时向医保局提示违规，经人工干预纠正，对医疗机构进行扣费，实现对医疗机构医疗服务行为全程监控。相比传统的人工审核，智能审核具有过滤数据、统一规则、自动提示、建立双方沟通平台、留存客观资料、大大提高医院违规成本等优势，既提高了医保医疗费审核工作效率，又克服了人工审核中对规则掌握尺度不一带来的差异，将成为未来审核监管重点。
“智能审核+”让监管更为精准
以往人工审核的方式，无法监控到所有的违规行为。面对县内34家定点医疗机构每月近万份住院病例，要进行全面审核几乎是不可能的。因此，在以往的工作中，只能采取抽查的方式，进行审核。启用医疗费用智能审核，以“机审”、“人审”相结合的方式，通过设计一系列捕捉违规收费、分解收费、重复收费、过度医疗、过度用药的医疗费审核规则，不仅对所有住院进行全覆盖审核，还弥补了以往人工审核中因医学知识、医疗价格、医保诊疗项目知识缺乏而出现的差错等问题，使得医疗保险费用审核更加精准。2019年1-4月，通过智能审核系统发现违规共计1.2万条，扣除不合理费用 119万 元。
“智能审核+”促使诊疗更规范
规范了诊疗过程，做到合理检查、合理治疗、合理收费，杜绝乱检查、乱收费、大处方等不规范行为发生，促使医疗机构对不合理收费、不合理检查、不合理治疗等进行整改，将“要医院整改”变为“医院要整改”。
　医保智能监控系统的投入使用将极大地促进玉山医保的精准化和科学化管理能力，提升医保监管工作效率。医疗服务监管工作也将由医疗服务事后监管，逐步向事中、事前延伸，在医疗服务开展时的相应业务环节，进行实时提醒，避免违规问题的发生。