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2018年以来，扬中市医保中心坚持以“健康路上、医保同行”为宗旨，紧紧围绕“抓参保、促征缴、惠民生、严监管、优服务”这一主线，高质量医保工作取得突破性成效。截至目前，我市职工基本医疗保险参保12.62万人，完成镇江下达年度考核指标的119.06%，居民基本医疗保险参保15.69万人，全市参加社会医疗保险的总人数达28.31万人，户籍人口参保率100%。政府十件实事之一的“医保政策惠民大礼包”全面实施，全城参与、全民参保、全面提标逐一落实。
创新不停步——打破“硬条框”，让群众得实惠。
今年以来，市医保中心以创新为引领，以问题为导向，从大走访中群众普遍关注的热点难点问题入手，直面医改过程中的深层次矛盾，不断探索创新，真正实现“让更多人享有更好医疗保障”。
破界限。率先破冰城乡二元差异，降低转保“门槛”，实施“惠民转”。认真分析梳理大走访期间汇总的4个村情、67条民情。在综合考虑全市医保基金风险可控的基础上，适时推行了“取消年龄限制、缴费时间前移、分段计算保龄”等优惠政策。6个月的“惠民转保”，累计转保17552人，补缴基金4.798亿元。“惠民转保”壮大、优化了职工医保参保规模、居民医保人员年龄结构，有效缓解了居民医保基金历年超支的压力；同时也有效提高了重大疾病患者的医疗保障待遇，转保人群中已有2230人次享受了医疗高保障。
畅通道。严格落实“放、管、服”相关要求，取消转诊审批手续，打通参保者健康就诊的“堵点”“痛点”。在政府办牵头组织下，市医保中心联合各相关部门就“完善外出就医政策”进行专题调研，赴周边地区学习交流，综合考虑“上级政策规定要求、周边地区经验做法、卫生事业发展现状、参保群众健康需求、医保基金风险防控”等因素，在坚持“保障基本、便民利民、差别支付、统筹推进”的原则下，提出自2019年度我市参保人员因病外出就医，取消需办理转诊手续的一贯做法，充分保障了参保者的就医选择权。同时明确规定，参保人到外地医疗机构就医，费用按不同疾病、不同类别医疗机构实行差别化支付。在镇人社服务中心、村（社区）服务中心开设医保经办平台，开通银行代扣、支付宝等多种缴费方式。新增2家医保协议管理机构、22家定点零售药店，积极打造“就诊购药半小时服务圈”。
优政策。在今年已成功实施“八大惠民大礼包”的基础上，坚持“量力而行、尽力而为”的原则，加强与不同层面政策比对，对标找差，定向发力，进一步完善现行政策：一是提高单次住院起付线标准，降低大病多次住院起付线标准；二是提高职工医保年度报销限额，鼓励职工早参保、不间断连续参保；三是首次明确驻扬高校大学生属地参加居民医保；四是提高居民医保门诊报销待遇，参保人员在乡镇卫生院、村卫生室的门诊补偿范围从药品费用扩大到检查治疗费用，同时报销比例上浮5个百分点，居民医保年度可结算费用总额由1000元提高到1200元；五是提高居民大病保险的政府筹资标准，由人均30元提高到50元；六是取消普通居民大病保险年度封顶线20万元的限额，20万元以上部分大病保险报销30%；七是建档立卡对象大病保险起付线由2万元降至0.3万元，同时各费用段报销比例较普通居民上浮5个百分点；八是优化同时参加住院保险与居民医保人员报销待遇，适当拉开与职工医保的合理差距。
惠民有保证——构筑“安全阀”，让群众更放心。
全民健康进程需要健康、有序、公平的医保环境。市医保中心切实履行监管主体职责，启动医保“筑堤”工程，并通过“医保友好约定”引导每一个参保者自觉成为基金使用者、监督者，加大医保反欺诈“亮剑”行动频率，让群众更安心、更放心。
完善制度。以打击医保欺诈专项行动推进会为契机，切实打击各种骗保行为。密集出台相关文件，对医保服务各个层面进行全流程、无缝隙管理，堵住制度漏洞；医保服务医师实行积分管理；定点零售药店推行诚信评比，实行动态考核退出机制；继续推进医保支付方式改革，市人民医院、中医院按病种结算的项目分别扩展到51个、29个，提高基金使用效率。
风险稳控。委托第三方开发了定点零售药店医保刷卡结算系统，展定点零售药店诚信等级日常考核巡查等，将药店进销存管理嵌入系统之中，同时结合远程视频监控和核查药店随货同行单及发票，对定点零售药店实行全品种的进销存管理。向市人民医院、中医院派驻驻院代表，引入第三方监管，充分发挥第三方医疗专家库的作用，加强对病历处方的审核评估。
强化宣传。在全市开展扬中医保友好约定宣传活动，发动每一个参保者节约基金，共同监管基金；先后在新坝中心卫生院、市中医院各举办医保法规政策培训；定期召开定点医药机构负责人参加的医保基金运营分析会，将医保基金使用管理的压力层层传递，最终与每个医生及药店诚信档案挂钩；结合查处的典型案例，在各级媒体广泛宣传，强化定点医疗机构医务人员、定点零售药店从业人员及参保人员的医保法规意识。
严格执法。按照“精细管理基金、高效使用基金”的原则，科学合理使用医保基金，重拳实施医保反欺诈“亮剑”行动。今年以来我中心共结算医疗费用54万人次，审核医疗处方1.4余万份，外伤调查1600余件，大额费用调查600余件，下发稽查情况告知书39份，整改通知书1份，查处各类医保违规15起，涉及定点医院5家（次），卫生站点10家（次），定点药店8家（次），医保医师25名，暂停医保处方权6名，参保人员2名，核减基金支出230万元，追回基金16.28万元。
服务无止尽——优化“软硬件”，让群众享权益。
市医保中心倡导服务能力高效化、服务理念先进化、服务形象品牌化的理念，积极打造“把方便留给参保者，把不方便留给自己”的经办服务格局。
打造服务品牌。通过开展“学习月” “惠民月” 等6个主题月活动，进一步丰富以“初心、匠心、暖心、悦心、放心”为主题的“五心”服务品牌内涵。“健康路上医保同行”“520医保在行动”等活动得到了参保人的充分认可和支持。与此同时，市医保中心还自创诗歌《医保向阳花开》，参与全市“唱响改革颂、建功新时代”朗读比赛；拓展宣传方式，印制5万张向日葵书签、8万份河豚扇，结合文明城市创建大走访发放到千家万户。
优化服务环境。硬件上出新院子和门庭，新增30多个停车位，设两个残疾人专用车位，厕所无障碍改造，服务大厅配备便民设施，将座椅打造成“色彩心情调节包”，摆放多盆植物，安装叫号程序等。软件上推出延时服务、智慧服务、帮办服务、导办服务，AB岗、首问负责等制度已成为每一名医保人的行为自觉，全面让每一位医保服务对象感受到舒适、温暖、便利。
提升服务能力。通过外出培训、外调锻炼、内部竞岗等注重后备中层力量的培养；定期开展服务礼仪、作风效能等培训，举办4期业务大讲堂，让每个人都成为行家里手；推行“3+X”学习制度，实行积分管理，学习考核与年终评先评优挂钩；评比先进个人和优秀窗口、服务明星，充分调动工作积极性；推行“换位思考工作法”，至浙江舟山学习经验，力争让“最好跑零次，最多跑一次”的服务理念尽快在扬中落地生根。
