近日，常州市金坛区人社局、卫计局联合组成稽查小组，深入区域内协议医疗机构开展打击欺诈骗取医保基金专项检查。
此次专项检查是根据国家医疗保障局、国家卫健委、公安部、国家药监局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发[2018]13号）文件精神，按照四部委联合召开的全国打击欺诈骗取医疗保障基金视频会议部署安排及省人社厅、常州市人社局相关要求对我市开展打击欺诈骗取医保基金专项行动进行了安排部署,通过宣传政策、强化管理，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。
行动由区人社局负责人作为牵头，卫计部门配合，对定点医疗机构2018年以来定点医疗机构所发生的医药费用进行专项检查。检查的主要内容：
1、“通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院”指参保人员的病情未达到入院指征，医疗机构通过虚假宣传、体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；
2、“冒用参保人员社会保障卡”指刷卡结算数据所对应的待遇享受人非持卡人，主要分为门诊冒名就诊和住院冒名就诊；
3、“挂床住院”指有入院登记、医疗收费记录而无真实病床或病案及相关病程等记录，患者根本不在医院治疗；
4、“协助参保人员开具药品用于变现”指定点医疗机构为参保人员开具药品后，参保人员将开具药品转卖变现；
5、“虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用”指上传药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务工作量与实际不符；
6、“分解收费”指将同一治疗或手术的各个步骤分别收费。同一治疗或手术的所有项目或项目实施过程中的所有环节应为物价规定一个收费组套，不能分解单列收费；“超标准收费”指超过物价部门规定的标准收取费用；“重复收费”指对同一项目在一个计价单位内多次收费；“套用项目收费”指将一个项目套用成另一个收费项目进行收费；
7、“不合理诊疗”指医疗机构未严格执行疾病临床路径管理，医务人员不因病施治，不合理检查、不合理治疗、不按药品使用规范用药等；
8、“重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目”指关注门特治疗是否存在违规情况。
此外，人社部门还将联合药监部门对区域内定点零售药店《药品经营质量管理规范》进行监督检查，同时对参保人员2017年以来基本医疗保险住院、门诊大额费用票据进行全面复查。
