新干县医保局加大医保稽核力度维护医保基金安全

新干县医保局加大医保稽核力度维护医保基金安全

 近年来，新干县医保局着眼建立与医疗保险市级统筹制度相适应的医保基金稽核、监控制度，形成了较为完善的稽核监控体系。

一是出台了稽核检查工作方案，不断充实基金监督管理工作职能，设立稽核科，强化专职稽核职能。按照“谁负责费用结算、谁负责日常稽核”的原则，建立了县内稽核与异地稽核相结合、日常稽核与专家病历抽审稽核相结合、网络实时稽核与实地稽核相结合、医保医师服务资格与医师服务诚信度相结合、转诊转院审批与医疗费用真实性承诺相结合制度，对医疗机构任意放宽住院指征、住院实名制落实不到位、挂床住院、哄骗患者小病大治等行为给予严厉打击。

二是组织举办全县定点医疗机构医保经办负责人政策业务培训，进一步提高了业务人员对业务经办、医保费用、报销程序等业务水平和能力。自2017年起先后组织了定点医疗机构、定点零售药店业务经办培训班三期，培训人员400多人次。

三是加强了稽核检查力度，对医保定点医院每月开展3次以上的不定期检查，跟踪稽查和交叉稽查，及时发现和制止违反医保协议的行为。

四是坚持完善稽查制度,加强内部监控,对每笔报销医疗保险费都进行双岗审核，对6000元以上外伤医疗费进行实地核查、坚持谁办理谁签字原则,进一步明确了责任意识。

2017年以来，共组织开展专项稽核20多次，涉及84家定点医疗机构和定点零售药店；组织集中抽审病历8次，处理各种违规行为12人次，处罚金额2.9万元，6家零售被关闭医保网络进行整顿，停止1名医护人员医保服务资格。

 

江西省新干县医疗保险事业管理局        周敏蓉 曾玉芳