划医保红线 防基金流失 ——瑞昌医保严格定点医疗机构医保服务行为

近年来，随着国家不断发展，人民生活水平的不断提高，医疗保障水平也在不断提升，医疗保险支付的压力也越来越大。一方面是人民日益增长的医疗需求，另一方面是医院的逐利行为造成的。为遏制不合理快速增长的医疗费用，瑞昌医保局针对定点医疗机构，筹划医保红线，严防基金流失，效果显著。
一是划定定点医疗机构医保行为红线，杜绝违规医疗费用产生。
1、严格执行医保相关政策。如：严格执行入、出院制度，入院的患者必须在院，不在院的以挂床处理。严格定岗医师制度，对违规定岗医师执行扣分处理，达到相应的分数给予暂停医保处方权1个月、3个月、半年、1年或取消定岗医师资格等处理。
2、严格控制费用。如：严格执行定额管理，对超出定额的费用一律不予支付。严格特殊人群门诊费用，针对离休干部、特殊门诊慢性病等特殊人群，要求看病时携带特殊患者门诊专用病历本，要对症治疗，对搭车开药说“NO”。
3、严格规范医疗行为。如：合理检查、合理用药、合理治疗。严打大处方、套餐检查、重复检查、笼统治疗、拖延治疗；严格抗生素及辅助用药的使用等。
二是划分定点医疗机构医保责任红线，遏制不法医疗行为产生。
1、明确宣传责任。医保运行过程中，医院医务人员的法律法规意识淡薄，心存侥幸心理，常常以身试法，造成恶劣后果。医院医保部门应加强相关法律法规以及医保政策的宣传。
2、明确监督责任。定点医院的医保部门在医保运行中，应起到引导和监督的作用，不能仅仅作为医院的报账部门，除了在日常中的医院医保报账工作，更为重要的是医院医保部门应常抓不懈的进行医疗监督工作。
3、明确法律责任。明确定点医院对医院所有发生的违规行为负有法律责任。发现有弄虚作假、瞒报的住院情况，情节稍轻的对当事人及定点医院进行教育并给予口头警告，情节严重的将予以追究法律责任。