兴化市明确职工医保2017年度总额控制指标及有关管理办法

兴化市明确职工医保2017年度总额控制指标及有关管理办法
 
日前，兴化市为深化医保支付方式改革，完善医疗保险结算办法，规范定点医疗机构医疗服务行为，根据上级和《兴化市基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法》文件精神，确定2017年度定点医疗机构职工医保总额控制指标及有关管理办法，从2017年7月1日起执行，并向各定点医疗机构发出了通知。
总控指标方面：1、二级及以上医疗机构 “均次住院医疗费用上限”指标按近三年实际平均费用水平确定（不计15天内重新住院人次）；“住院药占比上限”指标按上年度指标下降4%确定；新增“材占比上限” 指标，指标值统一确定为30%；取消“个人自付率上限”指标；“人次人头比上限”指标按上年度标准统一下降0.09；其余指标均按上年度标准确定（见附表）。2、一级医疗机构 按上年度指标标准确定，“均次住院医疗费用上限”为3600元/人次，“人次人头比上限”为1.16。
考核办法方面：1、所有指标均实行年终考核。2、为有效减少医疗机构分解住院情况，实行医疗机构“住院人次人头比”指标考核。医疗机构的实际“住院人次人头比”超过指标的，按超出人次相应地核减申报费用。3、为有效减少小病住院和过度医疗现象，实行“均次医疗费用70%以下的人次占比”指标考核。医疗机构实际“均次医疗费用70%以下的住院人次占比”超出指标的，按超出的比例相应地核减申报费用。
通知同时要求和明确：1、各医疗机构应严格掌握入出院标准，不得推诿参保病人。2、各医疗机构应按《兴化市医疗机构分级诊疗工作实施方案》要求，实行分级诊疗和双向转诊制度。3、各医疗机构应采取有效措施，合理检查、用药和诊疗，控制医疗费用过快增长，合理使用医保基金。4、根据各医疗机构“均次住院医疗费用”指标4倍以上的住院费用情况确定年终大额医疗费用再补偿方案。5、城镇职工大病保险支出、个人账户支出、公务员医疗补助和企业补充保险支出、生育保险支出不在总额控制实施范围之内，医疗机构申报结算时需单独填列。
 
 
                   兴化市人力资源和社会保障局
                         钱网林
2017年8月10日