吉水县县内三家定点民营医疗机构稽查通报及处理决定
自接到吉安市人力资源和社会保障局《关于进一步加强医保定点民营医疗机构日常监督管理的通知》,应文件要求,我局从2017年7月12日至22日对我县爱民医院、吉水县博爱医院、吉水县第二医院进行全面稽查,现将稽查情况汇报如下:
一、基本情况
此次稽查我县3家定点民营医疗机构重点在于稽查其履行定点医疗机构服务协议情况;落实医保定岗医师制度的情况;有无存在诱导住院、降低住院标准、门诊输液作住院等情况;有无冒名顶替、挂床等骗取医保基金的行为;有无搭车开药、搭车检查及套餐式化验等不符合医保政策的情况。从稽查总体情况看,三家民营医疗机构都能对就医参保患者进行人、卡认真核对并填写身份确认表,暂未发现冒名顶替套取医保基金现象。
二、存在问题
三家医保定点民营医疗机构都有不同程度的执行医保相关政策不到位、病历书写不规范、存在在套餐式化验检查、降低住院标准、搭车开药等现象。其中:爱民医院查处多开输液违规金额67025.25元,违规报销金额60322.72元;博爱医院存查处重复检查化验违规金额310元,违规报销金额279元;第二医院查处白内障手术患者杨六英、宋南英未输液治疗,违规金额359元。另二医院自开展白内障收入至今共计78人次,按此计算,违规金额5550元,违规报销金额5318.1元。
三、处理意见
按照《社会保险法》、《吉安市城乡基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》,对以上三家民营医疗机构存在的问题做出如下下处理决定:
1、对上述医保定点民营医疗机构违规报销金额医保基金不予支付;
2、根据《吉安市城乡基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》第十四条、第十七条规定,对爱民、博爱、第二医院分别扣5分、1分、5分;根据《江西省基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》赣社保中心函{2011}76号文件第十一条、十二条规定对县爱民医院及第二医院相关定岗医生予以扣分处理;
3、鉴于本次稽查存在的问题,对县爱民医院及第二医院负责人进行约谈;
4、责令三家医保定点民营医疗机构严格遵守医报政策及规定,并对已发现的问题限期整改,并于9月1日前将整改报告报送至县医保局。
望县内各定点医疗机构要引以为戒,严格执行医疗保险各项规章制度,认真履行基本医疗保险服务协议,珍惜定点医疗机构荣誉,杜绝违规行为的发生。
吉水县医疗保险事业管理局
2017-08-07