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快递小哥、外卖小哥、网约车司机、代驾、淘宝店主、网红、网络写手、临时工、季节工、家政工、月嫂……如果说十年前乃至五年前，有些职业还闻所未闻，那么现在，他们已经渗入我们生活的方方面面，成为市场经济的重要组成部分。据悉，我国目前有近300万快递从业者；仅滴滴平台注册的网约车司机实际超过1750万人。随着经济多元化和人们需求多元化的发展，未来还将有更多的新的就业形态和就业人群涌现。
有别于传统的单位+职工的用工方式，这些职业大多没有雇主即单位，也就没有劳动合同的约束，与传统意义上的劳动关系或雇用关系相去甚远，而目前的社会保险制度设计和政策制定主要是针对传统的劳动关系，对于新兴业态下的就业形态不一定“好用”。这些人群有无基本医疗保险？参保面临哪些问题和挑战？了解他们的参保难题，对于真正实现全民医保应保尽保至关重要。
新业态就业形式多元化、去雇主化
多元化：
根据人力资源社会保障部中国劳动和社会保障科学研究院开展的一项研究调查，新业态下灵活就业人员从事的工作类型主要有非正规单位就业（约23.9%）、自雇就业（21.3%）、自由职业者（15.1%）、有稳定工作但同时也从事其他灵活性工作（11.2%）、正规单位的非正式就业（10.6%）、社区服务业（8.3%）、家庭服务业（5.6%）和其他（约4.1%）等八种类型。简言之，主要包括自主创业、自由职业、多重职业或兼职就业以及单位灵活雇用四种类型。这些就业形式多元化，改变了过去小商小贩或零工等模式，其中不乏高端专业技能人才，颠覆了我们对于灵活就业人员的传统印象。
去雇主化：
用工管理去雇主化、去组织化，用工单位与劳动者之间不构成劳动合同法规定的劳动关系、劳务关系或其它雇用关系，劳动者对平台的人身依附性弱，双方之间更像是合伙人、合作者、利益共同者关系。劳动供给自主化，选择什么时间、什么地点、做什么工作完全可以由自己决定，分时就业、随时就业、斜杠青年（指拥有多重职业和身份的多元生活的人群）、体验就业等特征，打破了传统的按照单位+职工模式设计的参保模式。
新业态就业人员参保状况调查：
参保意愿低、未参保率高
前述调查还显示，新业态灵活就业人员参加职工医疗保险的仅占6%，参加城乡居民基本医疗保险的占35.7%，被调查者本人认为应该参加而未参加职工医保或居民医保的占48.5%，还有近10%的人不清楚是否参加了医疗保险。从地方调研看，2016年上海市灵活就业登记的70多万人中，参保不到30万人。四川省尚有应保未参保人数达1230万人。
关于为什么不参加医疗保险问题，9.4%的被调查者认为自己身体好，很少生病，有病时的第一选择是按照网上“百度”的结果到药店买点药，没有必要到医院；15.5%的人不了解医疗保险，也不知道如何参保；大多数人（超过70%）认为，城镇职工医保虽然好，但需要与养老保险等捆绑参保缴费，缴费水平高难以承担等。
参保难原因一：
现有的社保制度体系相对新灵活就业形态“灵活性”不足
不断发展变化的新型就业方式，给按职工和居民分类的基本医疗保险制度的扩面参保和应保尽保带来巨大挑战。尽管我国社会保险法规定：“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”但现实中以用人单位关联型（单位+个人）构建的职工医疗保险制度体系，很难适应新业态下的无雇主型的灵活就业人员的参保缴费需要，参保缴费机制的“灵活性”明显不足。例如，签订多份非全日制劳动合同的劳动者，无法由多个单位各自为其缴纳保费、累积计费；非本地户籍的灵活就业人员很难在就业所在地参加城镇职工医疗保险，也无法在就业地参加居民医保，无法获得财政补贴政策。
参保难原因二：
工资制度存在缺陷，部分人群参保身份确认难
根据社会保险法等规定，我国的社会保险参保缴费中的工资基数，以统计部门的工资口径为基准。而我国目前对工资口径的界定均强调工资的劳动报酬属性、支付方式和支付者与被支付者的隶属关系，实际上工资的内涵和具体项目内容都发生了变化。尤其是随着我国居民拥有的财产性收入越来越多，我国的分配原则已由改革开放初期的“按劳分配为主体多种分配形式并存”演变为目前的“按劳动、资本、管理和技术等要素分配”，仅仅按照工资性收入划分参保群体，已经难以适应生产方式的变化。
比如，对个体私营经济的工资如何计算？显然，这不是仅仅用社会平均工资可以解释通的，因为在国家统计局的解释中，个体经济的劳动报酬和经营利润，也就是工资和资本所得难以区分，究竟哪些属于劳动所得（通常的工资），哪些属于资本回报。无法做出区分，就很难用工资性收入作为依据，要求个体私营经济参加职工医保。
参保难原因三：
部分用人单位和劳动者社保法律意识淡薄
我国职工基本医疗保险已实施近20年，但调查中发现，依然有不少劳动者和居民对医疗保险政策不熟悉、不了解。尤其是一些中小微企业、农民工、灵活就业人员等，对包括基本医疗保险在内的社会保险知识知之甚少，对参加基本医疗保险个人应尽的义务和应享受的待遇也漠不关心，对如何参保缴费、到哪里参保缴费、发生疾病等风险时如何就医报销医疗费等办事程序不熟悉。
无论是在北京中关村的科技大厦对具有大学学历以上的高科技工作者的访谈，还是在建筑工地对农民工的访谈，都证实了近半数的被访谈者虽然知道政府举办的包括基本医疗保险在内的社会保险，但是对具体政策却是知之甚少，也不打算进一步地了解。加之一些用人单位特别是中小微企业，把参加社会保险视为一种负担。甚至在一些国有企业的用工管理办法中，明确优先招用“已经参加了城乡居民社会保险的人员”；有的用人单位对自己应尽的义务不履行，采取拖延和瞒报、漏报等各种手段，逃避社会保险责任。这些认识上的障碍，使得用人单位参保热情不高。据调研了解到，不少劳动者因为这样或那样的原因不断地变换工作，在同一个公司里有的干一年两年，有的干几个月，甚至几天，这种现象在服装、纺织、小商品等加工行业表现得尤为突出，有的老板说，一年下来员工可能更换一半。老板们普遍不愿意为他们办理参保手续，认为为他们参保难度很大，比较麻烦，而且为他们参保没有任何价值。部分企业职工和灵活就业人员有的只看重短期收入和利益，不愿拿出自己收入的一部分缴纳社会保险费用，有的是惧怕心理，因工作岗位竞争激烈，不敢向老板提出参保缴费事情，担心因此丢掉工作等。
总之，对医疗保险抵御风险等种种好处和政府为他们办的好事，仍有为数不少的人认识不深、信心不足，积极主动参保动力不足。当前和未来，这些人参保与否、如何参保，将成为医保扩面和应保尽保的主要矛盾和难题，这需要综合施策，如对我国医疗保障制度体系进行顶层设计；在强化和完善职工和居民医保制度体系基础上，增强新业态就业人员参保的灵活性和适应性；通过在职工和居民之间设计过渡性的制度安排，持续保持新业态就业人员的参保全覆盖。
本文根据《中国医疗保险》杂志2018年第1期《非正规就业人员基本医疗保险应保尽保问题的几点思考》（作者：谭中和）改编
