医保“全覆盖”：有所为和有所不为

　　医保全覆盖：有所为和有所不为

　　讨论基本医疗保险的全覆盖或应保尽保，可能涉及到两个方面：其一，是目标人群的覆盖；其二，是基金用途的覆盖。

　　至于医保目标人群，肯定是要全覆盖或应保尽保。这不仅是价值理念层面的要求，更是实际操作层面的要求。有个与医保相关的理论，叫“绿洲定律”。即将参加医保的人比作绿洲，不参加医保的人比作沙漠，如果绿洲不能覆盖沙漠，沙漠就要不断地吞噬绿洲。不参加医保的人平时不缴纳医疗保险费，但到生病时，则会想方设法利用医保，这种可能性极大。所以，最好的办法就是将绿洲扩大至极限而彻底消灭沙漠，即人人享有医保。

　　进入新世纪，我们在第一个十年中，用城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险将绿洲扩大到95%以上。但是，还没有做到“全覆盖”，或者说只是“制度全覆盖”而没有“人群全覆盖”。用一句不太礼貌的常用语来说，在“低端”或许还有“高端”，沙漠依然存在。即使覆盖了，还要雨露均沾，如果还有缺水的地方，沙漠就又有可能会重现。就现在的实际情况看，“缺水”的地方还不少。在这方面，国家必须深化改革，必须有所为。

　　但是，目前对医保来说，更大的困境可能在于基金用途。我们常说“不忘初心”，医疗保险也应如此。社会保险法第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”医疗保险支付的是“医疗费用”，这就是医疗保险的“初心”或曰初衷。反过来说，医疗保险基金其实也是按照这个支付范围来筹集的。如果医疗保险的支付超出上述“医疗费用”的范围，就法制而言，至少是不合法的；就实践而言，则可以说就有了不少实际上的“无米之炊”。

　　譬如：长期护理保险当前用的大部分乃至绝大部分是医保的钱。制度设立初衷之一是为了解决一部分老年人在三级医院“住院压床”的问题，让老年人出院住到老年服务机构或自己家中。看起来，这些老年人花的医保的钱减少了。但三级医院的床位永远是不会空着的，所以医保的实际支出并没有减少。老年人可以出院住到老年机构或家中，说明医疗服务对他们来说不再是刚需。因此，长护险必须单独筹资，不能挤占医保的费用。

　　在哪里出的问题就应该在哪里有针对性地给予解决，而不能把与医保好像搭得上边的社会保险需求都往医保这个筐子里装。在医保制度设计时，没有被考虑纳入筹资范围的资金支出，都是“无米之炊”。这样吃“霸王餐”，可以预见，在不久的将来，医保这个筐子就会被挤烂撑破。基本医疗保险制度崩盘，将会是什么样的后果，简直不敢想象。在这方面，国家也必须深化改革，必须有所不为。