不在问题中徘徊 勇于探索中完善

　　作者：朱刚令　重庆市社会保险局医疗工伤生育待遇处处长

　　在各项医疗保障制度的建设中，还没有一项像城乡居民大病保险制度一样在争议、质疑中推行，质疑集中于几点：一是筹资，简单从医保基金中划拨，无独立资金来源。二是待遇设计，在基本医保基础上，分段简单二次报销，精准性不够。三是明确提出社商合作。四是属性不明，大病保险的性质模糊。

　　从实践上看，这些质疑初步得到验证：一是依赖于基本，一定程度上刺激了医疗消费，并增加了医保基金的支出压力。二是由于高费用常伴随自费项目多，个人负担随医疗费用的增加而增大，防止灾难性医疗支出效果有限。三是基于起付线和以参保人自付费用为分段报销的政策设计，使得大病保险基金90%左右被低费用段患者消费，而对高费用段患者的保障力度有限。四是社保与商保的合作机制需进一步完善，对商保的激励机制有待加强。

　　对于这些问题，有人认为核心在于这项制度属于保险还是保障的性质不清。保险讲求权利义务对等，有自己的基金来源，强调的是普惠制，有一定数量的受益群体，因此难于集中资源对少数发生灾难性医疗支出的人员进行风险防范，防止因病致贫。而这点恰是保障的强项。

　　为什么本应属于保险性质的大病保险制度会游离于保险与保障之间？分析任何一种制度必须植根于一定的社会经济环境。一是居民医保对大病费用群体保障不足，需要一种制度来解决，且这种制度最好能与居民医保制度无缝衔接。二是经济新常态下，在居民医保本身筹资压力大的情况下，单独筹资困难，从医保基金划拨简易可行。三是在健康中国建设大背景下，医保应充分发挥积极作用，对大病群体尤其是其中的困难群体进行制度安排。四是居民医保的特殊性在于其主要资金来源为国家财政。因此，现行介于保险和保障形态间的大病保险制度无异于最现实的选择。事实也证明，试点四年多来，大病保险制度推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题。截至2016年，全国各省市近500个统筹地区建立起大病保险制度，超过2000万人享受待遇，对患者高额医疗费用的支付比例在基本医保之上平均提高了10—15个百分点；近90%的统筹区选择购买商业保险公司经办服务。不在问题中徘徊，勇于探索中完善。开弓没有回头箭，对于试点中出现的问题，现在要做的不是纠结纠缠，而是怎样群策群力完善这项制度，让参保人有获得感，保险公司有积极性，该项制度可持续。为此，一是优化资源配置，合理设计报销层级，在公平的基础上向大病患者倾斜，增强保障大病的功能，提高保障的精准性。二是界定大病保险与民政救助、医疗救济的职责，建立统筹与联动机制，形成合力共同应对困难群众因病致贫、因病返贫。三是拓宽筹资渠道，建立多元筹资体系。适当提高个人缴费，引入福彩基金，鼓励民间慈善捐助，加大财政对贫困地区补助标准，建立预算化常态投入机制。四是完善社商合作机制。在坚持保本微利的前提下，完善合署办公的体制机制，优化对保险公司投入和工作绩效的考核，提高其经办的积极性。五是进一步完善医保支付制度，强化医疗机构监管，严查“大处方、大检查”，提高基金的使用效率和参保人的报销比例。