日照市五莲县：“三三”举措推进经办服务规范升级

2024年五莲县医保局扎实开展“规范落实年行动”，聚焦“高效办成一件事”，在医保经办服务上奋力开拓思路，提能力、提效率、提标准，创新机制促经办服务质效再提升。

“三化并举”，推动参保扩面“应保尽保”。一是多样化宣传，持续提升群众内生动力。坚持线上线下双线齐动，线上发挥网络、微信、抖音等新媒体平台作用，加强医保政策和经办服务的宣传推广，定期发布医保政策解读、业务指南和热点问题解答；线下充分发挥定点医药机构、医保服务大厅、医保工作站点面对面服务优势，通过播放宣传视频、发放宣传彩页、设置咨询台等方式，向群众宣传医保政策和经办服务流程，提高群众对医保政策和经办服务的知晓率和满意度。同时，结合开展医保政策“六进”活动，成立“双百双千”医保政策宣讲团，到各乡镇街道、机关企事业单位、农村、学校、社区讲解最新医保政策、宣传参保扩面，引导群众树立“人人参保、我要参保”的自主参保意识，营造出全社会理解医保、关心医保、支持医保的良好氛围，提高医保政策的普及率和社会影响力。二是精准化比对，靶向施策精准扩面。为解决参保人数因经济发展、人口流动及负增长等因素影响而接连下滑的问题，摸排2023年已缴费、2024年未缴费人员情况，建立参保扩面数据台账，逐项分析未参保原因，制定扩面清单，靶向施策、精准扩面。对县内居住未参保人员，建立动态管理台账，用好用活“村两委”和驻村工作队力量，逐一突破、广泛动员。针对新生儿，逐户讲解政策、动员参保，办好“出生一件事”；针对留守老人、特殊人群开展上门服务，开展代办参保；针对不再享受财政补助的人员，讲清讲透帮扶政策，降低脱保风险。对县外未参保人员，由村居通过电话、短信、QQ、微信等多种方式进行联络和动员，确保“一个不漏”，尽享医保惠民政策。三是联动化推进，汇聚合力全面覆盖。建立健全部门协同联动机制，推动数据信息共享，汇聚参保扩面合力。加强与卫健部门协同，利用新生儿疫苗接种、定点医疗机构报送信息等渠道，建立新生儿动态台账，通过定点医疗机构向新生儿父母发送《致新生儿父母的一封信》，及时提醒家长为新生儿参保；加强与教体部门协同，提取在校生名单，与税务系统学生参保数据比对，建立未参保学生动态台账，通过班级家长群发送《致学生家长的一封信》，以班级为单位动员未参保学生参保；加强与民政、乡村振兴等部门协同，建立贫困人员协同预警机制，及时将其纳入帮扶范围，同时排查因政策调整，不再享受财政补助的非低保非特困贫困人员，建立不再享受财政补助人群未参保动态台账，及时反馈镇、村跟进，降低脱保风险；加强与人社部门协同，成立稽核专班，稽核单位缴费人数、基数及险种是否符合政策法规、是否按时足额缴纳、是否公示缴费等情况，及时消除漏保隐患；加强与税务部门协同，推行经办窗口“一窗受理”“一网通办”，促进参保缴费便利化，落实“掌办网办”“帮办代办”全覆盖。

“三网齐织”，推动医保服务高质覆盖。一是织密服务网。建立覆盖县、乡镇、村居（社区）三级医保经办服务体系，在2023年建成330处的基础上，向村居（社区）延伸医保服务网络，将村级医保服务纳入农村网格化服务管理，打造“15分钟医保服务圈”，3月底实现全县一体化村卫生室医保工作点全覆盖。同时，全面推进已建成医保工作站（点）提质增效，打造立得住、叫得响、服务好、作用大、具有标杆引领作用的省级标准站（点）12处、市级标准站（点）30处，以点带面、以优促提，推动医保服务提档升级。二是织密培训网。实施“医保明白人”培育工程，通过多种培训模式，对全县各级医保经办人员进行集中培训。开展“医暖五莲·双百双千”政策培训会，对百家医保工作站点、百名医保明白人、千家企事业单位、千名医保服务专员开展培训，深入解读医保政策、经办流程等内容，提升医保服务专员的政策理解力和经办能力，今年已开展17场培训2200余人次；组织医保医师利用在线学习系统扎实学习医保政策，不断提升医保医师的专业素养和服务质量，共组织在线考试16场，1592人次参加学习、测试；对医保明白人、企事业单位参保对象、退休职工进行政策解读，让职工门诊共济政策平稳落地，先后到机关、企业、老干部大学开展职工门诊共济政策培训14期。三是织密监管网。围绕医保新政策对定岗医保医师进行培训和考试，考试成绩根据《五莲县医保医师管理办法》进行年度计分，增强医保医师对医保基金使用的法律意识，提高执业行为的自律性，依法合规、合理规范开展诊疗服务和计费收费。同时，推动医疗机构对接医保智能监管平台，严格执行实名就医购药制度，在就诊端进行身份识别，确保人证相符，对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药的行为实时提醒。

“三新同促”，推动经办管理高效规范。一是创新以赛促改，夯实DRG支付改革成效。在全县组织开展DRG病案书写及质控大赛，每家医院随机抽取10至20份病例，聘请市专家评选出优秀案例和较差案例，集中点评打分，评出一二三等奖，实现以赛促学、以学促知、以知促行，进一步夯实DRG支付改革成效，规范DRG付费医疗机构诊疗行为，提高病案书写和医保结算清单数据质量，有效提升医保管理绩效，推动“三医”协同发展。二是创新数据服务，推动“不来即享”“免申即享”。不断开拓经办服务思路、探索流程改造、创新服务机制，在全市率先实现医保在职转退休“免申即享”服务，通过共享人社部门的职工退休资料，进行内部流转应用，符合条件的直接办理医保退休；职工生育津贴报销实现“线上”受理，参保人无需提交资料即可享受津贴待遇。让数据多跑路，群众少跑腿，为参保群众提供更加便捷、高效、优质的服务，打通医保惠民政策落地的“最后一米”。三是创新“云+服务”，实施医保业务“云窗办理”。开通业务经办网上渠道，对外公开业务经办微信号，群众连线主播，即可实时在线咨询并办理业务，实现“足不出户”就能办理业务。目前，已推出线上办理业务6项，连线受理业务126次，以“数字经办”为群众提供更加便捷高效、温暖贴心的服务。