赣州市医疗保障局直属分局用心用情做好定点管理工作

今年以来，赣州市医疗保障局直属分局不断深化“放管服”改革，持续强化医疗保障定点管理工作，将章贡区、经开区和蓉江新区符合条件的医药机构纳入医疗保障定点管理，使群众就医购药能够选择多样化、服务优质化、报销便捷化，不断增强参保群众的获得感、幸福感及满意度。

（一）强化新增评估，严把“入口关”
一是明确申请条件。规定依法设立的各类医药机构，不分公立民营，不分规模大小，只要规划布局、服务能力等七要素达到定点医药机构基本条件的，均可自愿申请纳入医保定点。
二是开展综合评估。在市中心的统一部署下，组织医保管理、信息技术、医疗质控等多方专家一起从规划布局、服务能力、价格收费、医保管理、财务管理、信息系统、社会评价七个方面开展综合评估，做到公开公平。
三是规范办理程序。严格执行申请受理、组织评估、协商签约、公布结果的办理程序，开展评估工作，实施标准化管理。
2023年我局共开展了两次医药机构定点评估准入工作，受理了109家医药机构的申请材料，最终评估合格纳入定点99家。

（二）巧用数据筛查，加强“精准化”
一是依托智能审核监控数据和大数据分析，分别从药品耗材带量采购执行情况、国家医保编码维护情况、定额使用情况、违规数据筛查比对等多个方面进行分析。
二是由基金监管与稽查执法股根据协议管理的内容和要求，结合日常稽核检查、专项检查、飞行检查等各类检查来加强对定点医药机构的协议履行管理。
2023年通过大数据比对，共下发疑点数据7300余条，核实违规数据986条，共追回医保基金2.45万元。

（三）优化统筹分工，考评“网格化”
2023年度成立了直属分局医疗保障定点医药机构服务质量管理考评工作组，由赣州市医疗保障局直属分局待遇保障与医药服务股分管领导担任组长、各网格片长担任副组长，各网格队长为成员，负责组织开展三区医疗保障定点医药机构服务质量管理考评工作。考评小组共分6组，考核定点医疗机构105家、考核定点药店502家，考评工作落实到个人，进一步提升医疗保障定点医药机构服务质量管理考评效率，规范了定点医药机构医疗和经办服务行为，有效控制医疗费用的不合理增长，进一步提升参保群众满意度。
下一步，直属分局将继续以“服务员”心态、“店小二”的姿态，服务好参保群众，服务好定点医药机构，为医保高质量发展贡献出力。