赣州市医疗保障局南康分局：扎实开展外伤调查，加强基金防控

近年来，意外伤害、交通事故等原因住院情况日渐增多，为织牢基金“安全网”，守好百姓“救命钱”，赣州市医疗保障局南康分局联合商业保险公司紧密合作，通过强化外伤报销审核管理，加强基金风险防控，堵塞了骗取医保基金的“漏洞”。

一、严把申报准入关。凡南康区参保人员因外伤住院，并进行医保报销的应真实书写《外伤无第三方承诺书》，详细记录患者姓名、身份证号码、外伤发生的时间、地点、原因情况并签名按手印，如有虚假需承担法律责任，从制度上严把准入关，为医保基金违规支出设立第一道“防火墙”。

二、严把审核调查关。医保经办工作人员收到的意外伤害案件填写好基本统筹核查提调表，由第三方商业保险公司进行发调，实地走访，核查外伤现场，与病人家属、知情人沟通了解病人受伤原因。对外伤待遇核定过程中发现的存在争议案例，严格依据医疗保障政策规定，划清工伤保险与基本医保的界限，深入核查伤害事件是否应由第三方承担，对不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的医疗费用一律拒付。

三、严把待遇报销关。经由专班人员调查核实后符合报销条件的案例，经审核室负责人、部门负责人和局分管领导层层把关，及时予以支付。截止2023年10月，我医保分局联合商业保险公司已调查外伤案件有12例，金额为 242万；调查明确属于工伤案件有3例，金额为57万元基金不予支付。

赣州市医疗保障局南康分局在今后日常将继续严把监督关。加强医疗保险政策宣传，明确参保群众的权利、责任和义务，鼓励社会监督，严格核查和防范有第三者负担的违规报账，并与相关部门配合，严格把控医保报销政策，严厉打击欺诈骗保行为，维护好医保基金安全。