广西防城港：创建“123”工作模式 筑牢因病致贫“防火墙”

今年以来，防城港市医保局认真贯彻落实国家、自治区关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，以“123”工作模式，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，筑牢防范因病返贫致贫“防火墙”。

一、设立“一个专责小组”，强力推进重点工作。为巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，推进乡村振兴工作任务，成立防城港市医疗保障待遇专责小组，负责统筹协调、督促指导各级医保工作推进，下设4个工作小组，按照信息推送、待遇落实、信息化建设、政策宣传明确工作职责。各县（市、区）医保局也结合各自实际，成立了相应的工作专班，切实履行医疗保障与乡村振兴战略衔接的组织实施和协调落实工作，确保工作有计划、有组织、有实效。

二、织密线上线下“两张网”，确保政策落实到位。

一是线上“一站式”直接结算。在广西医保信息平台明确标识身份的低收入人口和稳定脱贫人口，实现定点医疗机构医疗费用“一站式”直接结算。截至6月底，防城港市低收入人口和稳定脱贫人口“一站式”直接结算医疗费用28827人次，医保报销总金额8248.47万元，其中享受城乡居民大病保险赔付1208人，获得赔付金额764.47万元（倾斜赔付金额为295.41万元），常规医疗救助21730人次，支出1510.39万元。

二是线下“查漏补缺”。各县（市、区）医保部门每月筛查低收入人口和稳定脱贫人口的待遇落实情况，对未能足额享受医疗报销待遇的人员，要求定点医疗机构重新结算或由医保经办人员手工补足待遇。截至目前，我市人工比对筛查人数949人，应补医保待遇人数31人，同比增长23%，已通过手工补足待遇人数31人。各县（市、区）医保部门不定期筛查符合依申请医疗救助条件的人员信息，推送各乡镇（街道）安排人员入户核实并指导填报申请材料，真正实现“政策找人”。2023年全市已筛查出符合依申请医疗救助条件的困难群众共60人，已完成支付13人医疗救助资金共14.35万元，其余47人正在通过“一事一议”办理当中，做到应办尽办，应助尽助。

三、部门联动“三步走”，共绘防贫同心圆。我市各级医保部门主动作为，加强与其他部门沟通协作，各项保障环环相扣。

一是医保部门推送高额医疗费用人员信息。各级医保部门每月将年内医疗费用负担在5000元以上的农村低收入人口和稳定脱贫人口信息，以及年内医疗费用负担在10000元以上的普通参保人员信息推送同级乡村振兴部门，为乡村振兴部门组织实施综合帮扶提供监测预警数据支撑。截至目前，医保部门共将5321名高额医疗费用人员的信息数据推送同级乡村振兴部门，同比增长57%。

二是乡村振兴部门反馈综合帮扶情况。乡村振兴部门协调各相关部门针对高额医疗费用人员家庭实际情况，给予劳动就业、产业增收、临时救助、慈善帮扶等综合帮扶措施，并将综合帮扶情况反馈同级医保部门。截至目前，防城港市高额医疗费用人员获得综合帮扶296人，帮扶金额93.3万元。

三是将符合条件人员纳入监测范围。乡村振兴部门组织人员对医保部门推送的高额医疗费用人员进行核查，将符合条件的人员识别认定为监测对象。2023年防城港市33户110人因病纳为监测对象。