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为切实规范医保定点医疗机构合法合规使用医保基金，提升医保基金使用效能，山东泰安新泰市医保局坚持综合治理、标本兼治、源头防范，以“警示教育”为先锋，“业务指导”为手段，“严查重处”为保障， “规范使用”为目标，引导定点医疗机构依法依规、科学合理使用医保基金，显著提升了医保基金使用效能，实现了“群众得实惠、基金保安全、医院得发展”的监管目标。
一、开展警示教育，提高学习培训效果。坚持对医务人员医保政策法律法规培训常态化，不断加大定点医药机构、医保医师教育培训和考核力度。以日常监管中存在的违法违规问题为核心，精选课题，聘请国家“飞检”专家及医保专家对全市定点医药机构、医保医师进行专题培训。在对每一家定点医药机构开展专项检查时，对全体医护人员进行“打击欺诈骗保典型案例”专题警示教育，对串换项目、超标准收费、分解收费、重复收费、虚计费用、超医保限定支付用药等常见违规违法行为，进行现场讲解、剖析，使定点医疗机构和医护人员感受到约束、感知到敬畏，有效提升了依法、依规、规范、诚信使用医保基金的意识和能力。
二、强化业务指导，授人以渔提高能力水平。在检查中发现的问题及时向定点医药机构进行反馈，听取申辩，详细解答医保报销政策规定和目录，对于政策执行不到位或理解偏差等非主观意识的违规行为，告知整改措施并给予警告、责令立即整改。
三、坚持严查重处，震慑违法违规行为。对检查发现的违法违规行为，根据情节分别给予协议处理或行政处罚。对违反协议规定、情节显著轻微的违规行为，以协议处理的方式追回违规使用的基金并约谈通报；对于主观恶意蓄意套取医保基金的违法行为，给予行政处罚，涉嫌犯罪的的欺诈骗保案件依法进行移送处理。积极与公安、市场监管、卫生健康等部门协作，健全联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒等工作制度，密集开展打击“假病人、假病情、假票据”专项治理行动。截止7月底，检查定点医疗机构20家，发现违规违法使用基金问题20余项，追回违规使用的医保基金205.69万元，自查自纠退款3.69万元，行政罚款13.24万元。
四、完善长效机制，治标兼顾治本。初步建立护理类、手术麻醉类、诊疗类、心电超声类等50余项违法违规使用医保基金负面清单并颁布实施，对诊疗过程、用药、医用耗材、手术操作、检验检查等方面的记录进行规则逻辑的匹配筛查；采取日常检查、夜查、飞行检查、联合第三方专项检查、聘请医疗专家组指导等多种方式，结合“大数据技术”综合分析医疗费用使用真实性、准确性、规范性，对医疗机构是否存在高套病组、低标准住院、虚假住院、虚计费用、串换项目等违规使用医保基金问题进行判断，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监管，筑牢基金安全防护网，堵塞医保基金使用监管漏洞。
