江苏省淮安市淮安区：实施“三监管三赋法”筑牢医保基金监管防线

       医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，淮安区医保局始终坚持人民至上，多措并举不断夯实医保基金监管基础，切实筑牢医保基金安全底线，织密织牢基本医疗保障网。 
       网格监管，为筑牢医保基金监管防线赋力。以“网格+监管”模式，分组划片区对辖区内53家定点医疗机构和238家定点零售药店进行稽核检查，建立台账，实时动态管理，对医药机构医保政策宣传、药品库存、医疗服务收费等情况逐一进行对照检查，确保日常稽核无死角全覆盖。截至目前，对两定机构现场检查覆盖率、处理率均达到98.21%。
       智能监管，为助推数字监管提质增效赋能。进一步强化事中监管，积极运用江苏省智能监管平台，以数字化信息技术手段提升医保基金监管实效。 审核人员依托医保信息平台，精准锁定异常数据，剖析医疗服务行为的真实性、合理性、合规性，有效实现从人工抽单审核向大数据全流程、全环节智能监控转变。今年1-4月份，共计审核疑点数据4636条，落实违规疑点1499条，确认违规金额4.72万元。
       联合监管，为破解医保领域执法难题赋效。联合卫健、市场监管等部门开展“双随机、一公开”执法检查，精准查摆医保基金规范使用与管理方面存在的问题，确保整改落实到位。共计对14家两定机构开展专项执法检查，追回和加处罚款9.19万元。同时，与区公安交通事故处理部门、区人民法院建立相关信息共享机制，及时掌握第一手信息，防范和打击外伤医保“三假”案件的发生。