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医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，医保基金是人民群众的救命钱，是医保制度可持续运行的生命线。近日，临海市医保局申报的“临海市医保基金监管基层综合治理试点”成功入选浙江省医保基金监管基层综合治理试点名单；今年7月，台州市医保医师信用积分管理工作现场会在临海顺利召开，这些成效为临海进一步探索医保基金监管基层综合治理模式，提升基层医保基金监管治理能力添砖加瓦。该局自组建以来，通过自查自纠、智能审核、联合执法、交叉飞行检查等方式共追回医保基金4000余万元。
一是严抓主体，压实医疗机构、医务人员“责任墙”。2022年7月起，全力推进医保医师信用12分制积分管理平台试点工作，设置学习考试、信用积分、奖惩公示、清廉教育等四大模块，形成“一平台、四模块”的信用监管体系，涵盖全市所有的165家医疗机构、3500多名医保医师。去年11月以来，该平台登录学习的医保医师有6000余人次，参加知识考试4283人次；参加医保医师资格考试有3216人次，参加加分考试1067人次。曝光医保违规典型案例200余起，医疗机构因信用等级下调被列为重点监控对象增加检查14次，约谈信用AAA级医师172人，暂停医保医师资质或解除协议7人。与去年同期相比，该市医保医师违规的条数降低20%以上，违规金额降低62.5%，参保人员投诉情况减少30%。
二是革故鼎新，树起智能监管、多方监管“防火墙”。秉承依靠智能系统强化基金监管的理念，运用“互联网+”，搭建区域医保基金监管“最强大脑”—临海智慧医保平台，将视频监控与医保智能审核深度融合，按照绿色鼓励、黄色警示、橙色约谈、红色监管“四色预警”四个层级，对发现的苗头性、风险性问题进行分类闭环处置。目前，已在全市289家医保定点医药机构安装300多路视频监控设备，发现并处置风险问题45个。同时，鼓励和支持社会各界参与医保基金监管。建立人大、政协专题讲座、“12345市长热线”现场接听接访、重大事项“新闻发布”等机制。推行“三员监督”机制，即：“两代表一委员”、市民、新闻媒体代表等“社会监督员”，“两定机构行业委员”，形成全民参与监督的良好氛围。
三是勠力同心，筑牢部门协同、联动共治“高压墙”。深化与卫健、市场监管、公安、检察院、法院、审计、纪检监察等多部门联动共治：与公、检、法、司首创建立“五星”基金监管数字化协作衔接机制，定期将各单位判决数据、不起诉决定数据、交通事故数据、调解数据与医保报销数据进行比对碰撞，筛选有第三方责任的参保人员骗取医保基金的线索，加强欺诈骗保行为的打击力度，机制出台以来，交换和比对相关数据4批次，发现10例参保人涉嫌隐瞒受伤事实或责任划分事实、骗取医保基金行为，对6例案件的当事人进行相应的行政处罚，追回医保基金，共收缴罚款11.57万元；联合审计部门每年开展专项审计和两定机构自查自纠工作，2022年各定点医药机构对照《定点医药机构自查自纠问题清单（2023版）》追回资金损失115万元；常态化与卫健、市场监管等部门组织联合检查，每年配合卫健部门开展针对定点医疗机构的“四务巡检”；结合清廉医保建设，与公检法、纪检监察建立专人联络、工作例会机制，形成打击合力。
