江苏省淮安市淮安区医保局：三举措推进医保基金监管常态化

       今年以来，淮安区医保局通过健全完善监督检查、智能监管、社会监督等机制，筑牢全链条基金监管防线，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。
       点线面结合，推进突击检查、日常监管和专项整治常态化。通过常态化开展夜间挂床住院突击检查，定点医药机构全覆盖现场检查，确保过程监管“无盲区”“无死角”。同时，按照省、市两级打击欺诈骗保专项整治工作精神，聚焦整治重点，结合我区实际，重点检查是否存在超标准收费、串换项目、重复收费、虚记虚增收费等违法违规行为，通过自查自纠、现场检查、“双随机、一公开”联合检查全年推进专项整治工作。
       数字赋能，推进智能监管常态化。一是智能审核促支付上锁保安全。依托医保信息平台，通过对医保数据多层次、多维度的深度挖掘分析，从数据是否真实可信、医疗服务行为是否合理，是否存在过度治疗、过度检查、过度用药等角度精准剖析医疗服务行为的真实性、合理性、合规性，有效实现从人工抽单审核向大数据全流程、全环节智能监控转变。1-6月份，共计审核疑点数据4195条，落实违规疑点1273条，确认违规金额4.50万元。二是数据分析促精准发力严打击。建成4类200条明细监管规则库的大数据风控系统，实现线上疑点提醒反馈促自查自纠、线下全面检查打欺诈骗保相配合，累计筛查出52290条异常数据，追回违规医保基金4.60万元。
       完善信用监管和举报奖励制度，推进社会监督常态化。建设医保信用体系，大力构建以信用为基础的新型监管机制，对监管对象进行分级分类，根据信用等级高低采取差异化的监管措施，提升监管精准性和有效性。举办医保基金监管集中宣传月活动，在各定点医药机构和各类媒体平台公开投诉举报电话，选聘人大代表、政协委员、乡镇社区工作者等担任社会监督员，广泛搜集欺诈骗保的违法违规线索，推动形成立体多样的基金监管矩阵，推进社会监督常态化。截至目前，共计有举报线索3条，查实兑现奖励1人次200元。